业务查房制度.doc

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1、业务查房制度为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。一、住院医师查房1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录

2、各项医疗文书；3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：6.1检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果；6.2察：病例从入院至出院期间，住

3、院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；6.3问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；6.4听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；6.5记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进

4、行连续性的规范记录。管床医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。二、总住院医师查房1．总住院医师：蒲涛（兼）2.查房时间：每周一早上8点。3．参加人员：内科、外科、骨伤科医师，护士长、王庆能主任。4．查房程序：按“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，具体内容如下：4.1验：结合病例对症状和体征的判断进行复合验证及补充；对管床医师在诊疗工作中需要纠正的计划和

5、措施进行跟踪和验证；4.2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见；4.3问：结合病例，对管床医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，管床医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，管床医师答辩；总住院医师对管床医师提出的疑难问题和请示进行解答；4.4讲：结合病例进行针对性学术讲解。对该病例的特点、诊断和治疗依据；对该病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；4.

6、5定：根据病例的病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级的查房意见，确定诊断，明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。三、业务院长业务大查房1．参加人员：王庆凡院长、梁斌院长、医务科蒲主任、护理部(院感办)陈彦君、王庆能、管床医师、责任护士。2．查房时间：每半月一次，上午8时整。2.1每月上旬10－15日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相关人员。2.2每月下旬25－30日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院

7、长确定时间后，由蒲涛主任通知相关人员。3．查房内容：3.1管床医师查房质量，查房行式是否规范；3.2重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况；3.3核心医疗制度的执行情况；3.4病案书写情况；3.5医患沟通情况；3.6病历“三符合”、病人“三明白”情况；3.7医院感染管理情况；3.8人员在位情况；3.9需院部或职能部门协调的事项；3.10相关职能部门需要强调的工作。4.查房安排:4.1医务科提前与业务院长确定日期后，通知参加查房人员；病区安排管床医师按查房要求对确定病员进行查

8、房；4.2参加业务查房人员提前5分钟到达病区，参加病区早交班，同时全程参加医师查房；4.3医师查房结束后，各职能部门按各自责职对病区管理有重点地进行检查；4.4汇总医师查房及职能部门检查情况，对病区业务工作进行点评。5.查房内容5.1对重点病例进行查房，解决技术问题，做出重要医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊；5.2督促检查规章制度，医疗常规，诊疗规范和技术操作规范，纠正不合理诊疗方法，防范医疗风险；5.3总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术