胸痹病人业务查房.doc

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1、胸痹心痛的业务查房一、护士长发言：查房的目的：胸痹心痛病中医护理方案在临床护理工作中的运用及成效，并针对护理工作中的问题与难点展开讨论，提出更好的护理方案。此次查房患者是43床王玉聪，现在由责任护士汇报病历。二、责任护士发言：患者王玉聪，女，71岁，因胸痛5天，伴头痛，呕吐3天于9月12日入院。入院症见：胸痛，头痛以右侧为甚，呈胀痛，牵扯痛，胃胀痛不适，呕吐食物，纳欠佳，小便可，大便已解，睡眠差。舌质红，苔薄黄，脉弦。既往史：轻度脂肪肝，慢性胃炎，心律失常。过敏史：无阳性体征：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；颅脑CT未

2、见异常，心脏彩超示三尖瓣轻度返流。血清钾3.34mmol/L.中医诊断：1.胸痹胸痛，心悸（痰热瘀阻）2.眩晕（痰热上扰）西医诊断：1.急性冠脉综合征2.原发性高血压3级极高危治疗情况：1、中药汤剂柴胡陷胸汤合丹参饮加减，治法清热化痰，活血通络。2、磷酸肌酸组改善心肌代谢，丹参多酚酸盐组活血通络，泮托拉唑组静滴护胃。3、拜阿司匹林，波立维口服抗血小板聚集防血栓，贝那普利口服降压，氯化钾口服补钾，氟化他汀纳口服稳定斑块。4、一级护理，病重，心电监护，测BPHRQ8h，记24小时尿量，低盐低脂饮食。5、运用的中医特色治疗技

3、术有穴位按摩，穴位贴敷，耳穴压豆，艾条灸。三、床旁查看病人1、望：望神、望舌、望形体、望呼吸。2、闻：气味3、问：有无胸痛及周身不适、饮食、二便、睡眠、中医特色技术操作的效果及有无不良反应。4、切：心脏听诊（四个区）、测血压、脉搏、全身有无水肿。③健康指导（护士长、责护与病人沟通）：耳穴压豆处疼痛时可随时调节手法力度，坚持每日按压3~5次，平时头痛、头晕时，可自行按摩印堂、太阳、风池等穴位；平时注意饮食清淡、少盐，注意预防便秘。四、责任护士汇报护理内容、提出护理难点1、护理措施及中医特色护理技术①胸痛：1、观察；2、吸

4、氧；3、急救药品使用；4、穴位按摩心前阿是穴，心腧，内关等穴；5、耳穴压豆，心，交感，皮质下，阿是穴等。6、艾条灸，双内关，双三阴交，中脘膝部阿是穴等。7、穴位贴敷双内关、。②头痛：1、观察头痛的部位，性质，发作时间，次数，伴随症状；2、血压监测，记录血压的变化；3、翻身、坐起时改变体位缓慢；4、避免嘈杂环境及探视；5、穴位按摩太阳，印堂，风池等穴；耳穴压豆-脑，心、交感，皮质下，降压沟等穴。③呕吐：1、发作时头偏向一侧，清理口腔呕吐物，2、呕吐停止后给予流质或半流质饮食，3、给予温开水漱口，保持口腔清洁舒适。4、穴位

5、按摩内关，合谷，足三里等穴。④便秘预防：穴位按摩；饮食等。2.床边体查结果：①目前情况：患者精神欠佳，胸痛明显缓解，活动后稍气促，无恶心呕吐，头胀痛缓解，胃脘部不适，纳可，睡眠好转，小便可，大便调。血压：130/85mmHg，心率85次/分，律齐。②中医操作后的效果：耳穴压豆处疼痛，能耐受；艾灸后患者呕吐好转，膝关节疼痛缓解。穴位按摩后胸痛发作频率较前减少。3.健康指导：（1）生活起居：环境安静，空气新鲜，温湿度适宜；避免劳累，饱餐，情绪激动，寒冷，便秘，感染等诱发因素；戒烟限酒，起居有常，发作时休息，缓解期适当锻炼，

6、如快步走、打太极拳等，以不感疲劳为度。（2）饮食指导：患者属痰热瘀阻证，宜食化痰，清热，活血通络之品。如木耳、冬瓜、扁豆、海带、苦瓜、鸭肉、芹菜等。（3）用药指导：中药汤剂日一剂，分二次温服，拜阿司匹林，波立维服用后注意观察有无出血倾向发生，降压药物宜清晨空腹未活动时服用，观察有无头晕等不良反应。（4）情志护理：保持情绪稳定，避免不良刺激鼓励患者表达内心感受，针对性给予心理支持，培养良好的生活习惯，怡情养性。患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。4、提出护理难点：1、患者饮食不节，喜肥甘厚味，健康生活方式的依从性差。2

7、、情绪自我控制不稳定。5、护理效果评价：方案实施效果好，患者症状改善，能主动接受各项治疗护理及健康教育。五、讨论阶段护士长：责任护士在临床工作中能按照护理方案对病人进行护理，对病人的症状改善取得比较好的效果，没有护理并发症的发生，下面我们就病人的护理措施与护理难点进行一个讨论。侯令之：饮食的总原则：清淡、低盐低脂低胆固醇、高纤维素。结合患者的中医辨证分型，患者有痰、热两方面的问题。清热化痰的食物，多以滋阴润肺的食物为主，即白色的食物。如：秋梨、马蹄莲、豆腐、白萝卜、冬瓜、莲子、莲藕等。患者呕吐时，可滴姜汁入口，中药汤剂

8、少量频服。护士长：据“五色入五脏”学说，白色食物入肺经，有滋阴润燥、清热化痰之功效。那么我们每次跟病人强调低盐，摄盐量小于6g，6g的标准是什么？周运波：6g是指每人每天摄入总量，其中还要包括酱油、腌菜、零食等中的含钠量。具体6克盐相当于矿泉水瓶盖一盖子。护士长：生活起居方面还有谁有补充吗？郑小慧：结合患者的实际情况（老年人、动则