神经外科常见病的诊断和鉴别诊断.ppt

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1、神经外科常见病的诊断和鉴别诊断天津中医药大学第二附属医院神经外科刘云龙神经外科常见病种脑出血1基底节区出血2脑叶出血3脑干出血4小脑出血5脑室出血蛛网膜下腔出血颅脑创伤脑出血(ICH)脑出血（intracerebralhemorrhageICH）是指原发性脑实质出血，占全部卒中的10%-30%高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它与恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。脑出血病死率为38%-50%，存活者中70%-80%留有病残，其中40%左右为

2、重残，严重影响患者的生命及生存质量。因此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人类重大的卫生问题之一。基底节区脑出血基底节区解剖尾状核，壳核和丘脑构成基底节区，被内囊分隔。其中下行运动纤维、上行的感觉纤维和视辐射穿行于内囊中。壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见的部位。基底节区出血的临床特点-三偏征基底节区脑出血的诊断临床表现1高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。脑出血发病前多无预兆。2情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病，白天发病多见，部分病人可在夜间发病。3患者

3、在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常合并胃肠道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出现意识障碍，常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，二便失禁，血压升高，偶见抽搐。4有部分患者出血量较少而局限，病情较轻，无意识障碍，神经系统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴别。基底节区脑出血的诊断体征内囊出血的病人常有头和眼转向病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏感觉障碍和偏盲。偏瘫出现于出血灶的对

4、侧肢体，瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼气时瘫痪侧面颊鼓起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时，可见健侧肢体的自发动作，瘫痪侧肢体无动作。早期呈弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低或不能引出。数天或数周后偏瘫肢体的肌张力逐渐增高，弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛性，腱反射亢进，可出现踝阵挛，病理征阳性，呈典型的上运动神经元性偏瘫。病灶对侧出现偏身感觉减退，针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病人意识状态可以配合检查时，可发现病灶对侧的偏盲，是由于经过内囊的视放射受累所致。此外，主侧大脑半球的病灶常伴有失语症。患者的记忆力、计算力、分析理解等智

5、能活动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有癫痫发作。基底节区脑出血的诊断辅助检查1CT为疑诊脑出血的首选检查。可显示基底节区异常高密度影。边界相对清楚。2MRI不作为首选，但能根据血肿信号变化判断出血时间。（1）超急性期（0-2h）为T1低信号，T2高信号（与脑梗塞不易区分）（2）急性期（2-48h）为T1等信号，T2低信号。（3）亚急性期（3d-3w）T1，T2均为高信号。（4）慢性期（超过3W）T1低信号，T2高信号。3脑脊液检查。基底节区脑出血的诊断诊断要点(1)多有高血压病史。(2）常于体力活动或情绪激

6、动时发病。(3)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。(4)病情进展迅速，常出现意识障碍、三偏征。(5)CT应作为首选检查。脑叶出血的诊断特点：1常见原因为脑动静脉畸形，Moyamoya病，血管淀粉样变性和肿瘤卒中等。2有脑出血的一般表现，如头痛，恶心，呕吐等。出血量多可导致意识障碍。3依据出血部位不同可表现为不同的神经系统定位体征。如额叶出血可见偏瘫，Broca失语，摸索等。顶叶可见偏身感觉障碍，空间构象障碍。颞叶可见Wernicke失语，精神症状，枕叶可见对侧偏盲。4癫痫发作多见。5CT表现。脑干出血的诊断特

7、点：1病情一般较重，病死率高。2可与数秒至数分钟内陷入昏迷。3如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四肢瘫痪，去大脑强直状态。4脑桥出血呈针尖样瞳孔，中脑出血呈瞳孔散大，并固定。5并发症出现的早，如应激性溃疡，中枢性高热，中枢性呼吸障碍。6CT可确诊。小脑出血的诊断特点：1起病急，表现为头痛，以枕部为主。伴有眩晕，频繁呕吐和平衡障碍。2轻症患者表现为共济失调，眼震。3重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现：周围面神经瘫痪，双眼你是病灶对侧，瞳孔缩小而光反应存在，肢体瘫痪。晚期则瞳孔散大，固定。中枢性呼吸障碍。4CT表

8、现。原发性脑室出血的诊断特点1多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致2轻症可仅有头痛，呕吐，脑膜刺激征，无意识障碍和神经系统阳性体征。3重症可迅速昏迷，四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作，频繁呕吐，眼球分离斜视或浮动。4CT表现。脑出血的鉴别诊断蛛网膜下腔出血患者以中青年人多见，既往多无高血压病史，起病急骤，，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐，可有一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出