郜小兰大叶性肺炎病历.doc

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1、科别：内科住院号：1202入院志姓名：王凤琴籍贯：甘肃-定西性别：女住址：杏园乡人民镇府年龄：26岁入院日期：2011-11-23职业：干部记录日期:2011-11-28民族：汉族陈述者：本人婚姻：已婚可靠程度:可靠主诉：发热、咳嗽，咳痰三天。现病史：患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热，在家自测体温达38.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退，于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口渴，微汗。为求

2、彻底治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退，不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。个人史：生于、成长于原籍，否认疫区居住史，无毒物接触史。无第1页姓名：王凤琴住院号：1202重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T38°CP77次/分，R21次/分

3、BP112/74mmHg患者青年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红,痛苦貌，主动体位，步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音,右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰

4、音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、第2页姓名：王凤琴住院号：1202肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。辅助检查：检验申请单已开出，带报告。初

5、步诊断：支气管肺炎李振忠第3页姓名：郜小兰住院号：1187姓名：王凤琴住院号：1202首次病程记录2011-11-2310am患者王凤琴，女，26岁，汉族，甘肃定西籍，系定西市安定区杏园乡镇府干部，主因“发热、咳嗽，咳痰三天”前来就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。患者于入院前三天受凉后，感全身不适。次日突起畏冷半小时后，继而发热，在家自测体温达38.2°C，伴咳嗽，吐少量黄稠痰。发热持续二天不退，于昨日起自觉呼吸困难，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑为“感冒”，服白色药片(药名不详)数片无效，起病来自觉全身胀痛，有头痛。口

6、渴，微汗。为求彻底治疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“大叶性肺炎”收住入院。本次发病以来，患者食欲明显减退，不能坚持劳动。但无咯血、盗汗、乏力、尿少色黄，大便秘结。入院查体;T38°CP77次/分，R21次/分BP112/74mmHg患者青年女性，一般情况良好，发育正常，营养中等，神志清，精神可，面颊微红,痛苦貌，主动体位，步入病区，问答切题，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无

7、出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈姓名：王凤琴住院号：1202软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无摩擦感，无压痛右肩胛下区呈浊音，余肺为清音,右肩胛下区呈支气管呼吸音、该区语音传导增强，并有散在中等湿性啰音，其余肺野为肺泡呼吸音，语音传导正常，无啰音，亦无摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常约3-5次/分，未闻及金属音及气过水音。

8、肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。辅助检查：检验申请单已开出，待报告。初步诊断：支气管肺炎诊断依据：1、高热、咳嗽，咳痰三天2、呼吸增快、30次/分，右下胸呼吸运