如何正确执行医嘱.ppt

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1、如何正确执行医嘱赣医二附院王秋兰根据医嘱给药医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。执行医嘱制度及流程1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需问清核实后方可执行。执行医

2、嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。7.医嘱执行后，要观

3、察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。口头医嘱的使用与确认制度1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。5.在接获电话重

4、要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。护理文书书写基本要求1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准确、及时、完整的原则，促进护理质量的提高，减少医疗纠纷。2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求的除外。3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书应当使用中文和医学术语。

5、6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名（注意：严禁代替签名）。7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：记录时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。9、为了保持医护记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。一、入院告知书入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况，当班不能完成的应在24

6、小时内完成。2、告知书一式两份，一份交病人，一份入病历存档，病人一定要签名。3、神志不清的病人，应告知陪同人员，并要求被告知人签名并写明与患者的关系及联系方式。二、三测单1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，所有项目应填写完整，不能漏项。2、三测单的绘制要求清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3、住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2011-02-22），每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如：02-22），其余只填写日期。4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上相应时间栏内填写“手术

7、”、“外出”，手术次日开始记录术后天数、连记7天，如果在7天内患者行第二次手术，则在手术当天用红墨水等在40℃以上相应时间栏内填写“手术2”，手术次日重新记录术后天数，从1开始连记7天。5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出、拒测一律用红墨水笔在40℃-42℃之间纵向顶格填写在相应时间栏内，除手术、外出、拒测不写具体时间外，其余均应按24小时制精确到分钟。6、擅自外出或拒测者，三测单上不绘制，相邻两次三测不连线。外出者每天在“15:00”的时间栏内写“外出”。7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。高热不退反复降温的

8、将体温记录在护理记录单上