硬脊膜动静脉瘘手术治疗-金心ppt课件.ppt

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1、硬脊膜动静脉瘘手术治疗2例并文献复习金心是脊髓血管畸形（SPAVM)中最常见的类型，约占SPAVM的55%-88%。病理机制为硬脊膜动静脉瘘导致脊髓静脉高压,脊髓静脉回流受阻,严重降低了脊髓的动脉灌注压,继而导致脊髓变性、坏死。硬脊膜动静脉瘘（SpinalDuralArteriovenousFistulas，SDAVFs）根据Spetzler分类，SPAVM可有以下几种类型：脊髓动静脉畸形（SPAVM)分类回顾：国内凌锋教授等参考国外，对脊柱脊髓血管畸形做出分类：硬脊膜外AVF：十分少见。主要表现为根动脉的分支与硬脊膜外静脉直接交通，导致进展性的硬膜外AVF。硬脊

2、膜内背侧AVF：为最常见的类型，主要发生在胸部。供血动脉来源于脊柱节段动脉的硬膜分支，在椎间孔处穿过硬脊膜时与脊髓主要引流静脉冠状静脉丛相交通。硬脊膜内腹侧AVF：主要是脊髓前动脉和冠状静脉丛形成异常交通。硬脊膜内外AVM：极为少见，又称为幼稚型AVM。该病无明确边界，可累及骨、肌肉、皮肤、椎管、脊髓、神经根。如以上结构均已受累，即称为Cobb综合症。脊髓内AVM：与颅内AVM相似，脊髓内AVM主要位于脊髓实质内。由单个或多个脊髓前动脉（ASA）或脊髓后动脉（PSA）的分支供血。畸形血管团可为致密型，即成熟型动静脉畸形；也可呈弥漫状，即幼稚型动静脉畸形。根据血管构

3、筑学，可分为终末型供血、过路型供血，两者均可伴有动脉瘤或静脉扩张的畸形团。圆锥血管畸形：是一种单独的类型，因其不适合前述所有关于AVM和AVF的分类。且此型病变多具有多重动脉供血，包括ASA、PSA、跟动脉，其引流静脉可以是前后静脉丛。畸形血管团构筑复杂，具有AVM的特点，又有AVF的瘘口分流。硬脊膜外AVF上面观和后面观，可见增粗肿胀的静脉血管压迫脊髓和神经。硬脊膜内背侧AVF上面观和后面观，异常的根动脉的硬膜分支在神经根处与静脉形成交通，瘘口位于神经根处。硬脊膜内腹侧AVF上面观和前面观。可见ASA与脊髓表面静脉形成异常交通。硬脊膜内外AVM脊髓内AVM上面观

4、和后面观：可见畸形的血管团位于脊髓内，质地紧密，由ASA供血。脊髓圆锥AVM脊髓动静脉瘘（SDAVFs）的特点好发于中老年男性，瘘口多位于胸腰段，表现为缓慢进行性加重的低位脊髓损害等。本病症状通常无特异性，常被误诊。待到就诊时病情往往比较严重,早期发现和早期治疗是预后良好的重要保证。后颅窝和脊髓段蛛网膜下腔出血发病的SDAVFs由于病情进展迅速，及时的诊断、定位和治疗更具有紧迫性。对于SDAVFs的确切病因仍不清楚。多认为其与外伤、手术等有关。脊髓的血供三大组来源：来自锁骨下动脉的椎动脉、颈升动脉、颈深动脉和第一肋间动脉来自主动脉的肋间动脉和腰动脉来自髂内动脉的髂

5、腰动脉、骶正中动脉和骶外侧动脉上述三大组动脉来源在胚胎期共发出31对根动脉，沿神经根穿过椎间孔进入椎管，分为前根动脉和后根动脉（Lazorthes动脉）根动脉三种分布：①供应神经根和硬脊膜；②供应软膜和脊髓的周边；③供应脊髓实质内（根髓动脉）。根髓动脉到成人时大部分退化，前根髓动脉仅6－8支，后根髓动脉10－23支。脊髓的动脉脊髓的静脉SDAVFs是指神经根硬膜动脉在椎间孔处穿过硬脊膜时与脊髓引流静脉形成直接交通，并向脊髓冠状静脉丛逆向引流。临床表现1）感觉障碍：胸腰以下，下肢麻木2）运动障碍：下肢为主3）括约肌功能障碍：便秘，尿潴留。就诊时很少为首发症状，但多数

6、病人已经有括约肌损伤的症状4）疼痛：少见，偶有背痛影像学表现（1）脊髓MRI：①T2Wl信号增高,这是SDAVFs最敏感的MR表现，但必须与横贯性脊髓炎、肿瘤及多发性硬化相鉴别。②冠状静脉丛的强化，在SDAVFs诊断中非常重要，有88%的SDAVFs可出现这一改变，表现为脊髓背侧迂曲、扩张的血管影。③流空效应，SDAVFs在T1Wl上流空效应阳性率为35%，在T2Wl上为45%,但有时与CSF波动很难鉴别。④占位效应,有45%SDAVFs可见到累及多节段脊髓的占位病变,这一变化与T2WI信号的增高一样,反映了脊髓静脉高压所致的脊髓水肿和缺血性改变。⑤MRA可用于直

7、接显示SDAVFs冠状静脉丛。它对缓慢血流较敏感,同时还可测出血流速度。尽管如此,MRA不能发现SDAVFs瘘口，所以不能代替选择性脊髓动脉造影。（2）脊髓血管造影当脊髓造影或MRI/MRA发现髓周静脉异常而且临床高度怀疑SDAVFs时,就要进一步进行选择性脊髓血管造影(MAG)。造影时不能遗漏一根脊髓血管，包括双侧髂内动脉，腰动脉，肋间动脉，及颈部血管。根动脉硬脊膜支供血的位于神经根袖套处的动静脉瘘，引流静脉穿过硬脊膜向脊髓表面静脉引流，脊髓表面静脉向上下流出明显延迟。MAG具有如下优点：①可以确认瘘口位置。SDAVFs的瘘口常见一个,有时多个。可位于胸、腰、骶

8、段的任何水