分布性休克PPT课件.ppt

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1、分布性休克分类感染性神经源性过敏性急性肾上腺功能不全血流动力学特点心排血量正常或增加前负荷及充盈压正常或降低体循环阻力减少感染性休克（Septicshock）——严重全身性感染特殊类型诊断标准临床上有明确的感染；有SIRS的存在；循环障碍：收缩压低于90mmHg或较原基础值下降40mmHg以上至少1小时，或血压依赖输液或/和血管活性药物维持；组织灌注不良：如少尿（＜30ml/h）超过1小时或有急性神志障碍等。相关定义全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性损伤引起的临床反应符合以下两种或两种以上的表现：体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸频率＞20次

2、/分或PaCO2＜32mmHg血白细胞＞12000/mm3或＜4000/mm3，或幼稚型细胞＞10%相关定义全身性感染（Sepsis）由感染引起的SIRS严重全身性感染（Severesepsis）全身性感染伴有一个或一个以上器官功能不全，或组织灌注不良：心血管（顽固性低血压）、肾、呼吸、肝脏、血液、中枢神经系统、代谢性酸中毒相关定义感染性休克（Septicshock）全身性感染导致的低血压，尽管充分的液体复苏，仍存在组织灌注异常监测与评估一般临床监测意识肢体温度与色泽血压心率尿量没有特异性监测与评估血流动力学特征心排血量正常或增加前负荷及充盈压正常或降低

3、体循环阻力减少监测与评估功能性血流动力学监测每搏量变异度SVV脉搏压变异度PPV被动抬腿试验PLRT腔静脉直径变异度当血容量不足(左心室前负荷低)时，左心室处于Frank—Starling曲线的上升段，由机械通气导致的每搏量变化比血容量正常时更为显著。SVV或PPV≥10%提示容量反应性好。PLRT抬高下肢45°类似自体输血150-300ml，若SV或CO≥15%提示容量反应性良好。监测与评估组织灌注监测血乳酸乳酸＞4mmol/L，病死率达80％感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率≥10％者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低6h乳

4、酸清除率=[(初始动脉血乳酸-治疗6h后动脉血乳酸)／初始动脉血乳酸]×100％监测与评估氧代谢监测SvO2/ScvO2反映组织器官摄取氧的状态感染性休克患者由于CO增加，DO2相应增加，但VO2也是明显增加，因此SvO2降低。在严重感染和感染性休克患者，SvO2＜65%提示病死率明显增加。监测与评估微循环监测正交偏振光谱（OPS）暗视野侧流成像（SDF）主要变化为：毛细血管密度的下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高；动-静脉分流增加；一部分毛细血管无血流灌注，旁边另一部分血管呈现正常灌注甚至高灌注。治疗集束化治疗6小时集束化治疗24小时集束化治疗6小

5、时集束化治疗临床怀疑全身性感染立即开始下列监测治疗，并于6小时内完成血乳酸浓度监测抗生素应用前留取病原学标本诊断严重全身性感染/感染性休克1小时内应用广谱抗生素低血压和/或血乳酸>4mmol/L：输注晶体液至少20ml/kg（或相当容量的胶体液）低血压对液体复苏无反应的患者，加用升压药维持血压≥65mmHg6小时复苏目标：CVP8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%6小时集束化治疗如果静脉血氧饱和度未达到目标：进一步液体治疗必要时输注红细胞使HCT≥30%和/或给予多巴酚丁胺，最大剂量可达2

6、0µg/(kg．min)对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降的患者，CVP可达到12-15mmHg6小时集束化治疗24小时集束化治疗24小时内完成下列监测治疗对液体复苏和升压药反应不佳的成人感染性休克患者可考虑小剂量类固醇控制血糖<150mg/dl(8.3mmol/L)机械通气患者吸气平台压<30cmH2O治疗——液体复苏早期液体复苏保证循环功能稳定，容量负荷的最低状态天然胶体、人工胶体、晶体初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg治疗——控制感染评估是否有可控制的感染源存在控制手段引流、清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制

7、在感染性休克、或严重全身性感染尚未出现感染性休克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。治疗——血管活性药物的使用去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素多巴酚丁胺（增加氧输送，同时增加心肌氧消耗）血管加压素：合并低血压者治疗糖皮质激素严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分3～4次给予，持续输注不超过3至5天，当患者不再需要血管升压药时，建议停用。血糖控制对进入ICU后已初步稳定的感染性休克合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖，

8、使血糖控制在7.8～10mmol/L。治疗其他治疗机械通气患者采用保护性通气策略