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1、急性胰腺炎的诊治进展ManagementofAcutePancreatitis吕文平1精选急性胰腺炎的临床困惑重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？施他宁、善宁等是必须应用药物吗？抗生素预防感染是必须的吗？胃肠减压是必须的吗？肠内营养和肠外营养？时机？如何评估胰腺炎严重程度？如何降低患者的医疗费用？？2精选1.“IAPGuidelinesfortheSurgicalManagementofAcutePancreatitis”国际胰腺病学联合会（2002年德国海德堡）2.“Guidelinesforthemanagement
2、ofacutepancreatitis”世界胃肠病大会颁布(2002年,泰国曼谷)3精选1.《重症急性胰腺炎诊治草案》中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会张圣道执笔2.《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会(王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)4精选轻症急性胰腺炎（MAP)具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3,或APACHEⅡ评分<8.重症AP(SAP
3、)具备AP的临床表现和生化改变,且具下列之一者:(1)局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);(2)器官衰竭;(3)Ranson评分≥3;APACHEⅡ评分≥8规范的术语5精选胆囊结石:30－60％胆道微结石酒精：30％左右高脂血症：血TG值≥11.30mmol/L,或血TG值5.65～11.30mmol/L,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”.;如同时存在引起高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。血TG<5.65mmol/L者,即使其TG高于正常范围,也可排除HL性AP其他病因:壶腹乳头括约
4、肌功能不良,药物和毒物,ERCP后,十二指肠乳头旁憩室,外伤性,高钙血症等特发性：经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者常见病因6精选严重程度评估入院即刻评估：①临床评估：呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30kg/m2有一定危险性，>40kg/m2危险性更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭入院24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150mg/L；④有否器官衰竭入院48小时①临床评估；②Glasgow评分；③
5、CRP>150mg/L；④有否器官衰竭7精选APACHEⅡ＝A+B+C8精选入院时①年龄＞55岁；②WBC＞16×109/L；③血糖＞11mmol/L；④LDH＞350U/L；⑤AST＞250U/L入院48h内①HCT下降10个百分点；②BUN升高＞18mmol/L；③PaO2＜8.0kPa；④碱缺失＞5mmol/L；⑤血清钙＜2.0mmol/L；⑥估计液体丢失＞6LRanson标准9精选10精选影像所见 积分CT分期A：正常胰腺0B:局部或弥漫性胰腺肿大1C:加上胰周炎症改变
6、2D:加上单个液体积聚3E:加上2个积液或胰内或胰周出现气体4胰腺坏死区域O0≤1/3 21/3～1/2 4＞1/2 6CTSI=CT分期＋坏死区域增强CT严重程度指数CTSI8分11精选12精选急性反应期自发病至2周左右,常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症。全身感染期2周～2个月左右,以全身细菌
7、感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。残余感染期时间为2～3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘重症急性胰腺炎病程分期13精选非手术治疗 治疗重点是加强监护治疗,纠正血液动力学异常、营养支持、防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。抗休克治疗,维持水、电解质平衡。预防性抗生素主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如:亚胺培南、喹诺酮类、头孢他啶、甲硝唑等。镇静、解痉、止痛处理。不推荐应用吗啡或胆碱能受
8、体拮抗剂营养支持急性反应期的治疗原则14精选在非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则CT引导下细针穿刺术(FNA),判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥38℃,白细胞≥20×109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限者,或CT上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者
