浅谈偏瘫并发症“肩痛”治疗.ppt

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1、浅谈偏瘫并发症“肩痛”治疗史晗肩痛不是疾病的一部分肩痛可以发生在中风后早期，也可发生在后期，甚至在数月之后，患肢可以表现为迟缓性瘫痪，也可呈现出明显得痉挛状态。肩关节半脱位可能同时存在，也可能不存在。但是由于大部分中风患者早期有明显得肩关节半脱位，所以逻辑上疼痛将随后出现，并表现出排列紊乱。尽管有些肩痛是由于意外损伤而突然发生，但通常的发展是比较典型的。在治疗或检查中被动活动上肢时，患者在关节被动活动范围的终末段感到剧烈疼痛，并可以准确指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛可能在一段时间内很快加重，而且整个活动范围都

2、引起疼痛，特别是上肢上举和外展时。某些患者可能仅在某一特定姿势下疼痛，甚至晚间卧床也疼痛，有的突然剧痛可能不仅发生于全范围活动，而且上肢再放到体侧时或在运动的某一阶段也会突然疼痛。不能认为肩痛是疾病的一部分。发病时并不存在肩痛，显然，有些因素引起了肩痛。肩解剖学概要肩关节的构成：肱骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、肋骨7个关节：盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩胸关节喙锁关节肩峰下关节三角肌下关节肩由七个关节组成，它们之间互相协调，同步运动，保证了肩完全无痛的运动。任何影响这种互相协调的因素都会引起肩痛或运动受限。为了理解偏瘫后引起肩痛的机

3、制，必须了解正常肩的活动机制。肩关节运动学概要盂肱关节前屈---180°后伸---40°~60°外展---180°旋转---90°肩肱节律：肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。盂肱关节：肩胛胸壁关节=静止～2:1～1:2肩关节外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋转的，称为静止期；外展>60°时，肩胛骨开始旋转，每外展15°肩关节转10°，肩胛骨转5°，两者比例为2:1；外展>90°时，每外展15°肩关节转5°肩胛骨转10°，两者比例为1:2.肩关节运动学概要循序渐进上介绍了肩胛肱骨协调活动使上肢能

4、被平滑的上举的过程。在正常站立位，上肢垂于体侧时，可以认为肩胛骨和肱骨均处于0度，当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为1：2，这意味着当上肢外展90度时，盂肱关节外展60度，肩胛骨外旋30度。当上肢上举180度时，盂肱关节外展120度，肩胛骨外旋60度。肌张力正常时，整个运动的过程以平滑协调的模式进行。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。如果要完全外展上肢，肱骨还必须能外旋，因为肱骨外旋使肱骨大结节可以从肩峰后方通过，而内旋时，大结节被喙肩弓阻挡，只能外展60度。肱骨头在

5、关节盂内向下滑动必须伴有肱骨的外旋，外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。如果偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，则部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏。上肢屈曲痉挛模式占优势。与肩痛尤其相关的机制的组成部分是肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨内旋。一、肩痛的原因1、肩胛肱骨协调活动的丧失2、肱骨外旋不充分3、肱骨头在关节盂内下移不充分肩胛肱骨协调活动的丧失患者上肢离开身体向外抬起时，肩胛骨旋转有一个延迟的过程。这样肩峰和肱骨头之间的结构受到两个硬骨的机械性挤压。当患肢被动抬起，而肩胛骨不能充分旋转时，造成创伤，被挤压的

6、结构出现疼痛。如果患者不正确的做上肢自我辅助运动，上肢屈曲，而无充分的肩胛骨前伸和旋转运动，也会发生损伤。肩胛肱骨协调活动的丧失肩胛骨旋转延迟是由于肩胛骨后缩及下沉的肌张力增高所致。上肢看起来像是迟缓性瘫痪，但即使肩胛骨周围肌张力轻度的增高，也足以使其同步旋转延迟。肩胛骨周围的肌张力和上肢肌张力相同时，才能保持协调，并以同样的速度一起运动，提供自然的保护。例如患者肢体近端和远端的痉挛相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，这样也使肩胛骨有时间慢慢的旋转。因此某些肌张力明显增高的患者，也可完全无肩痛或活动受限。同样，肌张力明显

7、低下的患者，尽管未予很多治疗，也可以无肩痛，迟缓的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一样伴随着运动。由于肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力引起的任何不平衡，如果处理不当，都将产生由创伤引起的肩痛。肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痉挛的肩内旋肌强力的牵拉所致。被动外展运动时，肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛。如果压力在结节局部，患者常有肩痛和触压痛。旋袖肌撕裂的一个常见机制为“当上肢被粗暴的外展时，未同时外旋，不能使大结节避开肩峰，结节上韧带嵌入肱骨大结节与肩峰之间，造成损伤。肱骨头在关节盂内下移不充分虽然肩胛骨能充

8、分活动，但是还是有好多的患者仍然有肩痛。触诊时能感觉到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。由于痉挛阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动，以致任何外展上肢的尝试都会引起疼痛。二、引起疼痛性损伤的活动1、被动运动时肩胛骨位置没有必要的改变，肱骨没有外旋2、帮助患者做床椅转移时牵拉了其上肢3、在轮椅中不正确的搬动4、护理