胫后肌功能失效PPT课件.ppt

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1、胫后肌功能失效PosteriorTibialTendonDysfunctionJeffreyE.JohnsonSt.LouisAAOS2004ProceedingsP146PosteriorTibialTendonDysfunction(PTTD)大多数起因于后天扁平足畸形。胫后肌的解剖：起于胫骨后面，腓骨内侧和骨间膜,肌腱经过踝关节屈伸轴的后方，距下关节运动轴的内侧，附着于跗骨。功能：跖屈踝，内翻足。胫后肌功能失效功能失效（PTTD）由于肌腱炎或断裂导致疼痛肌腱功能丧失进行性平足外翻、畸形病因学—拟定的学

2、说⑴足旋前和韧带松弛胫后肌腱受到持续的应力肌电图显示在旋前的足胫后肌腱活动强度与时相均增加病因学⑵肌腱内部的剪切应力多个止点在肌腱纤维不同组之间由于止点单独活动而产生剪切应力⑶血清学阴性的炎性疾患Psoriatic牛皮癣、Reiter’s莱特氏病、AnkylosingSpondylitis强直性脊柱炎）Enthesopathy家族史HLA检测与类风湿性关节炎无关病因学⑷磨损性肌腱退行性变低血运区域⑸外伤—踝内侧扭伤25—75%可回忆有外伤史⑹Latrogenic肌腱内注射激素激素削弱肌腱的胶元纤维病因学胫后

3、肌腱失效后平足畸形的病理生理学改变⑴牵拉缺少支持的内侧韧带⑵腓骨短肌失去拮抗⑶跟腱被牵拉至中线外侧导致扁平足病理生理学改变⑷扁平外翻足畸形后足外翻中足旋前前足外展病理生理学改变⑸晚期改变外侧撞击（距下关节，跟骨与腓骨贴靠）距下关节退行性变以及固定畸形胫距关节外翻倾斜临床分期Ⅰ期活动性疼痛肿胀、沿胫后肌腱压痛单足站立提踵试验（+/-）无畸形Ⅱ期沿胫后肌腱疼痛柔软性扁平外翻足单足站立提踵试验（+）外侧撞击有或无（+/-）临床分期Ⅲ期僵硬，距下或中跗关节固定畸形外侧接触或碰撞部位疼痛后足退行性关节炎临床分期Ⅳ期严

4、重之Ⅱ或Ⅲ期合并三角韧带松弛以及胫距关节外翻倾斜临床分期放射线诊断站立前后位前足外展距舟关节向外半脱位（距舟覆盖角增加，increasedT-Ncoverageangle）站立位侧位中足下陷（距—舟，舟—楔，楔—跗关节）站立位踝关节前后位跟骨与腓骨靠近除外胫距关节外翻倾斜放射线诊断肌腱造影（Tenography）侵入性难以解释图象与手术所见难以印证放射线诊断MRI敏感解剖定位清晰诊断不明确时有用处放射线诊断超声波诊断肌腱大小，液体存在肌腱内部回声变化“live”exam可以活动检查价格便宜、快速（与MRI相

5、比）在直视下检查（明确是否敏感，有无特殊性）治疗Ⅰ期（肌腱炎、无畸形）非手术治疗A休息、短腿石膏B抗炎药C理疗、跟腱牵拉、胫后肌对抗阻力练习非手术治疗D穿高腰靴、定制E内侧完全接触肌腱附着部、硬纵弓垫FshortcustomAFO治疗手术治疗非手术治疗3-4月无效A显露并清创肌腱和滑膜鞘B修复肌腱、移位肌腱加强C骨矫正，如原有柔软性后足外翻扁平，可行跟骨截骨，恢复已修复肌腱之张力治疗Ⅱ期（肌腱退行性变、伸长、柔曲变形）非手术治疗A非甾体抗炎药NSAIDB矫正TCI、UCBLC高腰鞋、定制D内侧楔形、稳定E定

6、制塑形的AFO，Arizona支具治疗手术治疗A肌腱修复+肌腱移位/加强用FDL（或FHL）如果用单一肌腱常失败B融合术—距下、距舟、双融合（T-N距—舟，C-C跟—骰）三关节、外侧柱延长C-C融合、局限融合+肌腱移位治疗C跟骨内移截骨+肌腱重建DEvans方法跟骨延长+肌腱重建EEvans方法跟骨延长内移截骨+肌腱重建治疗Ⅲ期（固定畸形，DJD退行性关节病）非手术治疗aaccommodativeTCIb已行重建用高腰鞋c定制鞋dAFO支具治疗Ⅲ期手术治疗融合术–距下，双融合（CC和TN），三关节恢复足对线

7、的附加手术足三柱学说内侧柱手术矫正残存前足内翻，依畸形涉及的关节和部位决定手术A第一跖趾关节融合（针对严重TMT不稳定或DJD）B第一楔骨跖屈张开截骨+植骨（针对TMT-1正常或轻度不稳）C舟楔关节复位+融合距下关节融合结合其它骨或软组织手术针对严重Ⅱ期A距跟矫正优于横跗关节矫正前足外展？B残废少？C缺少成人远期结果，但许多病例有效果手术方法内侧移位跟骨截骨+FDL肌腱移位重建PTT适应症：⑴Ⅱ期（柔软型扁平外翻足）⑵距下关节无退行性关节炎⑶非手术治疗失败（顽固性肌腱滑膜炎/疼痛）⑷Ⅰ期则需联合肌腱清创/重

8、建禁忌证（内移跟骨截骨+FDL肌腱移位重建PTT）⑴严重固定的前足内翻畸形（需行三关节固定）⑵明显前足外展畸形（可能需行外侧柱延长）足僵硬或后足关节DJD基本原理（跟骨内移截骨+肌腱移位）⑴跟骨内移截骨减弱小腿三头肌外翻的力矩⑵跟骨外翻被矫正⑶保留了距下关节的活动⑷通过FDL移位替代PTT恢复踝关节力矩手术方法⑴如跟腱挛缩则延长（经皮3部分切断延长跟腱或者行腓肠肌腱腹交界切断）⑵后足外侧倾斜切口，后侧至腓骨肌腱显