围手术期的临床营养治疗指南

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时间:2017-12-29

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1、围手术期的临床营养治疗指南外科手术作为一种有创治疗,可导致机体出现内分泌及代谢改变,这些改变虽然是机体的保护性防御反应,有利机体对创伤耐受,但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良,发生率约为30%~50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能,还会增加感染、多器官功能障碍的发生率,延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实,围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍,尤其是中重度营养不良患者术后并发症

2、显著增加。因此,围手术期的营养治疗应该受到重视。(一)术前营养诊断与营养治疗原则1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良,但有关营养不良的患病率,各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法,不仅能诊断患者是否存在营养不良,而且能够评价营养治疗的效果。目前尚无公认的、简便而又精确的标准,临床常用有2种比较系统、全面的评价方法,包括主观全面评估法(SGA)和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分,结果分为A、B、C级,A级为良好,B级为轻中度营

3、养不良,C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分,前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化;后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定,NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2.术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者,以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况,提高其对手术创伤的耐受力,减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明,营养状况良好者可以耐受一般手术创伤,在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。

4、3.术前营养治疗原则(1)高能量高糖类高糖类膳食可供给充足能量,减少蛋白质消耗,促进肝糖原合成和贮备,防止发生低血糖,保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外,还能增强机体抵抗力,增加能量贮备,以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多,以免致肥胖,对手术和恢复产生不利影响。(2)高蛋白质:外科手术患者必需供给充足蛋白质,供给100~150g/d,或按每天1.5~2g/kg。应防止患者因食欲差,摄入量少,蛋白质缺乏使血浆蛋白下降,致营养不良性水肿,对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食,可纠正病程长致的蛋白质过度消耗,减少

5、术后并发症。(3)高维生素:维生素C可降低毛细血管通透性,减少出血,促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程,可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切,缺乏时代谢障碍,伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生,加速伤口愈合,故应补充足够维生素。4.术前营养治疗时机与方法(1)时机:术前营养治疗时间的长短,应视病情与营养治疗的效果而定,一般持续7~10天,短时间的营养治疗难以达到预期效果,但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者,则可以延长术前营养治疗的时间,数周甚至数月也有可能,如复杂肠外瘘、

6、慢性重症炎性肠病等。(2)方法:营养治疗方法主要包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN),一般说来,EN与PN相比,具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此,只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能,应优先选用肠内营养。1)肠内营养经口营养:对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者,鼓励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者,只要胃肠、吞咽功能良好,就可以实施经口营养。先从流质膳食开始,逐渐过渡至半流质膳食、软食,直至普食。管饲营养:对于存在胃肠功能、但无法吞咽

7、的患者,可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况:①对于胃功能良好,没有食道返流的患者,可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件,允许使用分次投给法行推注灌食,当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法,后者耐受性最好;②对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管,如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法,后者耐受性好。对于分次投给法,由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应,故不推荐使用该法。③对于严重营养不良,需要营养

8、治疗时间较长(大于3周)者,可以考虑经皮放置导管法,如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。该方法成功率较高,具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。2)肠外营养:对于无法使用肠内营养,肠内营养供给不足,以及希望在短时间内改善患者营

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