围手术期地临床营养治疗指南设计

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1、实用标准文案第十七节围手术期的临床营养诊疗常规外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍

2、，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。（一）术前营养诊断与营养治疗原则1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评

3、分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2.术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可

4、以耐受一般手术创伤，在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。3.术前营养治疗原则（1）高能量高糖类文档大全实用标准文案高糖类膳食可供给充足能量，减少蛋白质消耗，促进肝糖原合成和贮备，防止发生低血糖，保护肝细胞免受麻醉剂损害。此外，还能增强机体抵抗力，增加能量贮备，以弥补术后因进食不足时的能量消耗。摄入能量不宜过多，以免致肥胖，对手术和恢复产生不利影响。（2）高蛋白质：外科手术患者必需供给充足蛋白质，供给100～150g/d，或按每天1.5～2g/kg。应防止患者因食欲差，摄入量少，蛋白质缺乏使血浆蛋白下

5、降，致营养不良性水肿，对术后伤口愈合及病情恢复不利。给予高蛋白膳食，可纠正病程长致的蛋白质过度消耗，减少术后并发症。（3）高维生素：维生素C可降低毛细血管通透性，减少出血，促进组织再生及伤口愈合。维生素K主要参与凝血过程，可减少术中及术后出血。B族维生素与糖类代谢关系密切，缺乏时代谢障碍，伤口愈合和失血耐受力均受到影响。维生素A能促进组织新生，加速伤口愈合，故应补充足够维生素。4.术前营养治疗时机与方法（1）时机：术前营养治疗时间的长短，应视病情与营养治疗的效果而定，一般持续7～10天，短时间的营养治疗难以达到

6、预期效果，但对于个别病情较重而允许等待的营养不良患者，则可以延长术前营养治疗的时间，数周甚至数月也有可能，如复杂肠外瘘、慢性重症炎性肠病等。（2）方法：营养治疗方法主要包括肠内营养（EN）和肠外营养(PN)，一般说来，EN与PN相比，具有更符合生理条件、有利于维持肠黏膜细胞结构与功能完整性、并发症少、且价格低廉等优点。因此，只要患者消化道功能正常或具有部分消化道功能，应优先选用肠内营养。1）肠内营养经口营养：对于胃肠功能较好、吞咽功能正常的患者，鼓励经口营养。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、肾移植等患者，只

7、要胃肠、吞咽功能良好，就可以实施经口营养。先从流质膳食开始，逐渐过渡至半流质膳食、软食，直至普食。管饲营养：对于存在胃肠功能、但无法吞咽的患者，可选用管饲营养。管饲营养分以下几种情况：①对于胃功能良好，没有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管饲。鼻胃管饲因其符合生理条件，允许使用分次投给法行推注灌食，当然也可以使用持续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性最好；②文档大全实用标准文案对于存在幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、或可能发生胃内容物误吸的患者推荐使用鼻肠管，如内镜下放置鼻十二指肠管、鼻空肠管等。一般采用持

8、续重力匀速滴注和间歇重力匀速滴注法，后者耐受性好。对于分次投给法，由于短时间进食量大、速度快容易引发诸如倾倒综合证等不良反应，故不推荐使用该法。③对于严重营养不良，需要营养治疗时间较长(大于3周)者，可以考虑经皮放置导管法，如经皮内镜胃造口(PEG)、经皮内镜空肠造口(PEJ)、放射线下经皮胃造口(PRJ)等。该方法成功率较高，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。2）肠外营养：对于无法