上消化道出血PPT课件.ppt

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1、上消化道大出血一、概念上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道（食道、胃、十二指肠、空肠上段及胰腺、胆道的病变引起的）急性出血，是临床常见的急症。上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死亡率10%，病因误诊率20%。二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。＊消化性溃疡：占首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相关。Du＞Gu,可有/无病史。＊急性胃粘膜损伤：急性出血性胃炎，应激性溃疡。病因＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂肝前性、肝性、肝后性＊上消化道肿瘤食管癌、胃癌

2、、息肉、平滑肌肉瘤病因＊邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤或脓肿破入食道管。＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形等＊其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、三、临床表现：1.呕血与黑粪(haematemesisandmelaena)是上消化道出血的特征性表现§二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快——呕血、黑粪出血量小，速度慢——黑粪临床表现§呕血颜色棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。

3、鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪呈柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－粪便呈暗红色，甚至鲜红色下消化道出血量小，速度慢－－黑粪临床表现2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时——死亡。临床表现3.血象早期：RBC、Hb、MCV——无变化3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小时后：WBC

4、1-2万，血止后2－3天恢复正常；脾功能亢进者WBC计数可不增高。24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见晚幼红细胞，出血停止后逐渐降至正常。临床表现4.发热＜38.5ºC，持续3－5天机制：尚不清楚过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。临床表现5.氮质血症在消化道大出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，导致血液BUN暂时增高称为肠源性氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，24－48小时达高峰，一般不超出14.3mmol/L，3－4日降为正常。若活动性出血已

5、停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭四、诊断1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴体征－P↑。鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休克。排除消化道以外的出血诊断▲出血量的估计粪便隐血试验阳性－每日出血量＞5-10mL;黑粪－每日出血量50－100mL;呕血－胃内积血达250－300mL;一次出血量＜400mL－无全身症状；一次出血量＞400-500mL－头昏、心悸等；短期内出血量＞1000mL－周围循环衰竭。上述估计仅作参考诊断▲可能再出血的判断1.48小时未再出血，再出血的可能性小；2.食管

6、胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。诊断2.出血病因病史、症状和体征§消化性溃疡：§急性胃粘膜损害：§肝硬化：§胃癌：2.实验室检查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化肝功明显异常－肝硬化胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤3.胃镜检查：一般首选的方法，多主张在出血后24－48小时内进行；急诊胃镜检查可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜下止血治疗。4.X线钡餐检查：主要适用于胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。但对胃镜检查出

7、血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。▲出血病因的诊断5.选择性动脉造影：方法：系肠膜上、下动脉造影适应症：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需要明确诊断。并同时进行介入治疗。▲出血病因的诊断其他检查：放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。五、治疗1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗

8、手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院