上消化道出血ppt课件

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上消化道出血急诊科孟楠 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。一.概述 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。一.概述 LOREMIPSUMDOLOR 1、胃十二指肠溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4、胃癌5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。病因 临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高 临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常； 辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。3、X线钡剂造影检查　在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。 诊断及鉴别诊断（一）定性1、判断是否消化道出血。根据呕血、黑便、血便、周围循环衰竭等表现，可以诊断。但需排除消化道以外的出血因素。⑴排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。⑶排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。2、判断上还是下消化道出血： 诊断及鉴别诊断鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有溃疡病、肝胆疾患病史或有呕血史多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史出血先兆上腹部疼痛、恶心、反酸等不适中、下腹疼痛不适，里急后重感出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,粘稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 诊断及鉴别诊断（二）定量：出血量的估计①每日消化道出血＞5ml，大便潜血阳性。②每日出血量＞50ml，黑便。③胃内积血量＞250ml，呕血。④一次出血量＜400ml，多无症状。⑤一次出血量＞400ml，头晕、心慌、乏力、口干等。⑥短时间出血量＞1000ml，晕厥、四肢湿冷、尿少、烦躁不安、休克。收缩压＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，表明存在严重出血导致的休克。 出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿（ml）（g／L）（次／分）（mmHg） 诊断及鉴别诊断（三）定因：确定出血的原因1、病史及体检。2、胃肠镜：首选，24~48小时内急诊胃肠镜检查。3、胶囊内镜：出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在60~70%。4、影像学：X线钡餐造影在出血活动期为禁忌；腹部CT；选择性血管造影（估计消化道动脉性出血者）；超声、CT、MRI对诊断肝胆胰病变有重要意义。5、手术探查：各种检查不能发现出血灶，大出血危及患者生命。 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。出血是否停止的判断提示有继续出血或出血尚未停止 消化道大出血时，病情危急、变化快，首选抗休克、迅速补充血容量。1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病治疗 一般治疗（一）一般急救措施卧床保持呼吸道通畅、吸氧禁饮食心电监护（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）动态观察呕血与黑便情况、尿量、神志等。 一般治疗（二）积极补充血容量输血指征改变体位血压下降，心率加快；收缩压低于90mmHg（基础血压下降25％）Hgb低于70g/L，血细胞比积低于25％。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。 一般治疗（三）止血措施1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血 一般治疗（三）止血措施1）药物治疗2）内镜直视下治疗3）手术及介入治疗4）三腔气囊管压迫止血 一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑 三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁4、心得安（心率减慢25％） 内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。 手术治疗原则消化性溃疡出血严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。 三腔二囊管压迫止血胃囊50－70mmHg食管囊35－45mmHg24h放气无出血有出血24h拔管继续加压 气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施 急救与护理⑴严密观察病情：1）出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。2）止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。3）尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。⑵心理护理和生活护理：及时清理呕吐物及排泄物，清洗皮肤血迹。做好口腔护理，以消除对病人的不良刺激。消除恐惧心理，保持稳定情绪。上好床栏，防坠床和跌倒。⑶补液、输血护理：守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，见惊补钙。⑷做好抢救和手术准备 健康指导饮食指导：严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者，应暂进食，止血后1-2天进食流质饮食，小量出血，饮少量温凉流质食物，后过渡到软食。避免过饥或暴饮暴食，避免进食刺激性及产气多的食物，戒烟酒等。起居指导：生活规律，劳逸结合，勿过度劳累，避免精神紧张。疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的基本医学知识。指导识别出血征象及应急措施。 谢谢！