体检中心特殊申请单 microsoft word 文档

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1、健康管理中心特殊检查申请单书写福建医科大学附属第一医院王慈养一、乳腺钼靶检查申请单书写：（一）首先注意乳腺钼靶检查相对禁忌（主要与辐射相关）1、妊娠者；•2、哺乳期；•3、青少年；（二）乳腺钼靶检查申请单常见内容及注意事项（目的是为放射科负责乳腺钼靶诊断医师提供有利的鉴别诊断条件）：•1、反复乳腺胀痛伴血性溢乳。•2、自检发现乳腺肿块。•3、请描述体检时发现肿块部位、大小、质地、压痛、周围组织粘连、肿块表面是否溃疡、腋下淋巴结等情况。体检时发现左右乳腺大小不对称的请特别注明。•4、既往乳腺疾病及手术历史；既往乳

2、腺钼靶或彩超等检查结果；家族中是否有乳腺恶性疾病者等。二、肠镜申请单中常见主诉及注意事项（一）肠镜检查常见主诉•1、结肠炎：反复下腹胀痛、排便异常1年，注意是否伴粘液血便、食欲减退、消瘦、低热、盗汗、乏力等。•2、结直肠肿瘤：反复下腹胀痛、排粘液血便1年，伴食欲减退、消瘦、低热、盗汗、乏力等。•3、最好都写上肛门指诊结果。（二）肠镜检查注意事项•1、禁忌症把握好：如心、肺功能不全、脑疾病、无法配合、可能穿孔、肠道炎症活动期可能诱发出血等者•2、请填写血压情况、心电图检查结果、必要时提供心脏彩超加左心功能检查报告

3、单；•3、准备好肠镜检查前洗肠药；•4、保存好预约单，认真按预约单提示备好肠；•5、当天检查时争取做到排出的是清水样大便。三、肺CT检查申请单•优点：能发现胸片无法发现的8个隐藏病灶，但是要求提供相应病史：•1、有无反复咳嗽、咳痰、气促、胸痛伴畏冷、发热•2、有无肺结核病史；•3、有无肺肿瘤等手术史；四、脑MRI检查脑CT检查、脑TCD检查•1、有无反复头痛、头晕、耳鸣、鼻衄、视物模糊史；有无高电压、脑血管意外病史；•2、有无脑外伤病史；•3、有无脑肿瘤等手术史；五、心彩超加左心功能检查•1、有无反复胸痛、胸闷

4、、心悸、气促、头晕、耳鸣、视物模糊史；有无高电压、心脑血管意外病史；•2、有无其他心脏病史（冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、甲心）；•3、有无心脏手术史。请填身高、体重、血压数值。六、腰椎、腰椎间盘CT或MRI检查•1、有无反复腰腿痛病史；•2、有无腰部扭伤、骨折等病史；•3、有无腰部手术史等；七、颈椎MR检查•1、有无反复颈项痛病史；•2、有无颈部扭伤、落枕等病史；•3、有无颈部手术史等；书写好申请单为相关科室诊断鉴别诊断提供有利证据，为体检客户结果提供更可靠的保障。值得大家重视：要靠体检客户

5、提供病史资料；接诊医师详细问诊与体检基础上认真书写。祝大家都更健康!2014-12-15