中华大学游能力检核免检核申请表.doc

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1、中華大學游泳能力檢核免檢核申請表學期：____學年度學期日期：　　年　　月　　日電話:全　頁第　頁學　號姓　名(申請人簽名)系級身分別系別：年級：□本年度新生□本年度轉學(系)生□在校生免檢核申請檢附資料:□區域醫院醫師診斷書(若非區域醫院診斷書一律不予審議)病症簡述：特註：文件為審查之重要依據，請儘量詳述，並請以電腦打字。（如不敷使用，請以A4附件處理）任課教師簽署意見體育室教學與行政組組長體育室審議意見體育室主任□同意免參加游泳檢核。□不同意，請說明。意見：年月日體育室學年度第次室務會議審議。註：1.申請者請務必於每學期開

2、學後一個月內，填妥本表送體育課任課教師。2.行政程序完備後，正本由體育室存查，影本由申請人存查。