入院记录 慢性支气管炎伴肺气肿肺心病

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1、宝应县西安丰镇卫生院入院记录科别内病区一床号+3床住院号20121298姓名：刘光风职业：农民性别：女工作单位：无年龄：82岁住址：射阳湖镇黄荡村18组婚姻：已婚供史者患者本人（可靠）出生地：江苏宝应入院日期：2012-07-28民族：汉。记录日期：2012-07-2810：00咳喘3年，加重伴心悸、双下肢浮肿一周。患者近三年来无明显诱因出现咳嗽、咳痰，气喘，每年冬春季节及受凉后反复发作，每次持续发病三个月以上，经对症治疗后好转。近一年来口唇紫绀，一周前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，气喘，活动后加剧，以咳少量的白色粘痰，伴胸闷心慌、双下肢浮肿，无畏寒发热，无盗汗及

2、咯血，无胸痛，无抽搐及昏迷，在当地卫生室予输液治疗，病情无好转，气喘气促逐渐加重，稍事活动，即感明显气喘气促，晚夜间不能平卧入睡，今来我院要求住院治疗，门诊拟“心功能不全”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食尚可，二便正常，夜眠欠佳。否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不祥，生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，适龄结婚，妻子及子女均健康。家族中无明显遗传疾病史可询。体格检查T37℃P110次/分R22次/分BP115/85mmHg发育正

3、常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约2mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，双侧鼻唇沟对称。口唇微绀，咽正常，伸舌居中，双侧扁桃腺无肿大。颈无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。轻度桶状胸，肋间隙稍增宽；双肺触诊语颤减弱；双肺呼吸音低，可闻及少许哮鸣音，两肺底可闻及中等量湿罗音，无胸膜摩擦音。心率125次/分，房颤律，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动

4、障碍，四肢无畸形，肌张力、肌力正常，双下肢Ⅱº可凹性浮肿。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。辅助检查：心电图：1.心室率快速性房颤伴频发室早入院诊断：1.冠心病2第页宝应县西安丰镇卫生院入院记录科别内病区一床号+3床住院号201212982.心功能Ⅳ级3.心律失常房颤伴室早主治医师：顾红玲2第页