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1、糖尿病视网膜病变著名国际大型临床研究【关键词】糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是糖尿病最为常见的慢性并发症，是重要的致盲性眼病。对DR防治的研究一直是各国研究的热点课题，I"诣在为DR防治提供依据的临床多中心研究，则备受人们的关注。著名国际大型随机、对照、临床多中心研究，其设计合理、组织严密、结论说服力强，对指导DR防治有重要意义。本文对一些著名国际大型糖尿病视网膜病变临床研究内容及结论进行综述。I糖尿病控制和并发症试验(TheDiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT)1982年开始,1993年
2、结束，历时10年。由美国国家卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)提议，美国关节炎、糖尿病、消化和肾脏疾病学会(NationalInstituteofArthritis,Diabetes,andDigestiveandKidneyDiseases,NIADDK)组织并进行了糖尿病控制和并发症试验［1］。DCCT是随机、对照、临床实验，山美国和加拿大29个医疗机构联合完成。目的是评价强化控制血糖治疗对1型糖尿病(insulindependentdiabetesmellitus,IDDM)患若微血管并发症，尤其是DR,能否产生有统计学意义和临床意义的影
3、响［2］o1.1强化治疗对防止DR进展的作用DCCT研究对象为1441例IDDM患者，年龄13〜39岁。山两个平行研究组成：初级预防研究和继发干预研究。入选为初级预防研究组的患者为:IDDM病程5年以内，无视网膜病变，无微量白蛋白尿。入选为继发干预研究组的患者为，IDDM病程1〜15年，有视网膜病变，可以有微蛋白尿。进入各研究组的患者随机接受强化治疗(每日注射胰岛素3次以上或持续皮下滴注，使血糖维持在180mg/dl以下)或常规治疗(每日用胰岛素1〜2次，无明确血糖控制目标)。DCCT对研究对象进行了平均6.5年(3〜9年)的跟踪观察。用HbAlc作为慢性高血糖代谢控制的指标。强化治
4、疗组HbAlc中值6.7%〜7.2%,常规治疗HbAlc中值8.7%〜9.2%［3］。研究结果：与常规治疗比较，强化治疗可以使无并发症初期预防组视网膜病变发生率减少76%；使有并发症继发干预组延缓视网膜病变的发展达54%o减少增殖型视网膜病变(proliferativediabeticretinopathy,PDR)或严重非增殖型视网膜病变(backgrounddiabeticretinopathy,BDR)发生率达47%,减少激光治疗达56%［4］。糖尿病病程越短，强化治疗效果越好［5］。DCCT结束后4年，强化治疗组发生黄斑水肿、PDR和需要进行激光治疗的患者仍比常规治疗组要少，
5、证明强化治疗的效果至少可以持续达4年之久［6］。DCCT同时也证明了强化治疗使肾脏病变减少了50%,神经病变减少了60%［4］。强化治疗不减少大血管并发症发病率，但与心血管疾病相关的危险因素:平均总胆固醇、低密度脂蛋白、三酸甘油酯在强化治疗组明显降低，对减少IDDM大血管并发症是有利的［7］。1.2DR的主要危险因素DCCT证明：高血糖状态是DR的主要危险因素［5,8］,尤其是血糖水平大于8.3mmol/Lo平均HbAlc水平和视网膜病变之间有连续非线性关系。1型糖尿病患者,血糖控制良好(meanHbAlcW6.87%)时，仍有接近10%的患者DR发展；40%以上的患者尽管控制较差(
6、meanHbAlc39.49%),但是不发生DR。DR发生主要与代谢控制、病程、HbAlc和体重指数BMI有关。妊娠诱导视网膜病变危险性增高［9］,强化治疗组中妊娠发生视网膜病变的危险性为1.63倍，常规治疗组中妊娠发生视网膜病变的危险性为2.48倍。DCCT发现糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病有家族群集现象，严重视网膜病变在糖尿病家族中明显增多［10］。1.3强化治疗的不良反应严重低血糖是强化治疗的主要不良反应，是常规治疗组织的2〜6倍［II］。强化治疗使体重超重的危险性达73%以上［12］。而死亡率、继发病变率和酮症酸中毒在两组没有差别。两组患者在生活质量、神经认知和情绪上也没有差别
7、［5］。1.4DCCT结论强化治疗不能完全预防或阻止DR发生发展，但与常规治疗比较能减少DR危险性。强化治疗应该成为减少DR视力丧失策略的中心内容。强化治疗在并发症没有发生之前开始最有效，并应使目标HbAlc达到7.0%以卜［13］。DR发生发展与代谢控制、病程、HbAlc、BMI和遗传等多种因素有关。2英国前瞻性糖尿病研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,UKPDS）1977年开始，1997年结束,历时20年。
