欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介

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1、中文标题】欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介【发布者】欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)【发布日期】2005年12月【出处】中华结核和呼吸杂志第29卷第10期【中文正文】2005年12月《EuropeanRespiratoryJournal》发表了欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布的《成人下呼吸道感染诊治指南》(简称《指南》〔1〕)。该《指南》包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗新进展:社区获得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺

2、疾病(COPD)急性加重(AECOPD)以及支气管扩张急性加重，第1次将AECOPD作为一种重要的感染性疾病写进《指南》中。现将《指南》重点介绍如下。一、门诊LRTI处理的相关问题(一)LRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状(如咳嗽、咳痰、气短、胸痛)来看病时，临床医生要考虑到3个问题:(1)出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘,COPD、心力衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?(3)感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染?1.何时须

3、考虑到吸人性肺炎?当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。2.何时要想到心力衰竭？年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。3.何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想到肺栓塞:下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史;过去4周内有卧床史;恶性肿瘤。4.何时要想到COPD?有下列至少2种症状时要想到COPD;喘息、呼气时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。5.如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染

4、?当出现下列症状和体征时要想到肺炎:呼吸困难、心率增快、发热>4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。6.在门诊是否需要明确病原学?通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度(见治疗篇)，而不是基于病原学。当然，门诊医生应该熟知当地重要病原菌的耐药流行病学。(二)LRTI的治疗大多数LRTI是自限性的，病程通常1-3周。当然，某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后。1.急性咳嗽是否需要治疗?通常，咳嗽是人体保护反应，帮

5、助清除气道的炎性分泌物。但是，严重咳嗽影响人的工作和休息。因此，对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。但是，化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。2.LRTI患者抗生素治疗的指征:怀疑或确定肺炎、部分AECOPD、年龄>75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病(如卒中)。3.AECOPD抗生素治疗的指征:AECOPD患者至少有下列症状之一时，需要抗生素治疗:呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰。4.LRTI患者抗生素治疗策略:肺炎链球菌和流感嗜血

6、杆菌是LRTI最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素(如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素)可以作为替代抗生素的选择。当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是:该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。5.LRTI患者抗流感病毒的治疗:对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型

7、流感症状(发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状)且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。6.门诊LRTI患者的随访:医生需要告知患者，如果症状持续3周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上特点的患者，在首诊2d后也需要复诊:高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄>65岁。二、住院LRTI处理的相关问题(一)CAP1.CAP患者住院治疗的指征:判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分(PSI，表1)和CURB评分[呼吸频率〕30次/min，舒张压≤

8、60mmHg(1mmHg=0.133kPa)、血尿素氮>7mmol/L、意识不清，4项标准中每满足1项加1分，总分4分〕。PSI本用于判断哪些患者可以门诊治疗，但存在3个缺点:(1)很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分;(2)PSI评分中年龄是一个最重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的