欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南

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1、欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》该指南包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染（LRTI）的诊断和治疗新进展：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）支气管扩张急性加重一、门诊LRTI处理的相关问题（一）LRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到3个问题：出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感

2、染？诊断和鉴别诊断（1）何时须考虑到吸入性肺炎？当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。诊断和鉴别诊断（2）何时要想到心力衰竭？年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。诊断和鉴别诊断（3）何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤。诊断和鉴别诊断（4）何时要想到COPD？有下列至少2种症状时要想到COPD：喘息、呼吸时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺

3、功能检查明确有无COPD。诊断和鉴别诊断（5）如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热>4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。诊断和鉴别诊断（6）在门诊是否需要明确病原学？通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。（二）LRTI的治疗大多数LRTI是自限性的，病程通常1～3周。当然某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后。LRTI的治疗（1）急性咳嗽是否需要治疗？对于

4、无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。LRTI的治疗（2）LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎部分AECOPD年龄>75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）LRTI的治疗（3）AECOPD抗生素治疗的指征：呼吸困难加重痰量增加脓性痰LRTI的治疗（4）LRTI患者抗生素治疗策略：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。如果四环素和阿莫西林过敏

5、，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的选择。当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。LRTI的治疗（5）LRTI患者抗流感病毒的治疗对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。LRTI的治疗（6）门诊LRTI患者的随访医生需要告知患

6、者，如果症状持续3周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上特点的患者，在复诊2d后也需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄>65岁。二、住院LRTI处理的相关问题（一）CAP1.CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB评分。评分标准得分年龄男性（岁）0女性（岁）10住护理院10基础病恶性肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10心脑血管疾病10肾病10生命体征异常意识不清20呼吸频率≥30次/min20收缩压＜90mmHg20体温＜

7、35℃或≥40℃15心率≥125次/min10表1肺炎严重程度评分（PSI）（1）表1肺炎严重程度评分（PSI）（2）评分标准得分实验室检查异常血尿素氮≥11mmol/L20血钠＜130mmol/L20血糖≥2.5g/L10红细胞压积＜30％10影像学检查异常胸腔积液10氧合异常动脉PH值＜7.3530PaO2＜60mmHg10SaO2＜90%10注：危险分级：Ⅰ级：年龄＜50岁，无基础疾病，无生命体征异常；Ⅱ级：≤70分；Ⅲ级：71～90分；Ⅳ级：91～130分；Ⅴ级：＞130分CURB评分呼吸频率≥30次/min舒张压≤60mmHg血

8、尿素氮>7mmol/L意识不清4项标准中每满足1项加1分，总分4分PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗存在3个缺点：很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分；PSI评分