解读2011年成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)

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1、本文简略介绍了2011年成人下呼吸道感染（lowerrespiratorytractinfection，LRTI）的诊治指南（概述）的更新，新指南以循证医学为依据指导成人LRTI常见问题的处理。新指南涉及的问题包括门诊患者、住院患者的社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重（acuteexacerbationofbronchiectasis，AEBX）的处理以及预防。抗生素，CAP，AECOPD，LRTI2011年欧洲呼

2、吸协会（EuropeanRespiratorySociety，ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（TheEuropeanSocietyforClinicalMicrobiologyandinfectiousDiseases，ESCMID）联合发布了成人LRTI的诊治指南——“Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections-Summary”，进一步更新了2005年的成人LRTI的诊治指南。新指南为临床实践中处理成人LRTI的常见问题提供了

3、循证医学证据。1LRTI的定义1.1 LRTI 多为急性病程（病程≤21d），常见症状为咳嗽，同时伴有至少一条LRTI症状如咳痰、呼吸困难、喘息、胸痛，并除外如鼻炎、支气管哮喘等其他原因的疾病。1.2 急性支气管炎（acutebronchitis，AB），急性病程，多发生于无慢性基础肺疾病的患者，症状包括咳嗽，可为干咳或伴随其他LRTI的症状并除外其他病因（例如：鼻炎、支气管哮喘）。1.3 流感急性病程，常伴有发热，同时常伴以下一个或多个症状：头痛、肌痛、咳嗽、咽痛。1.4 疑诊CAP 急性病程，咳嗽并伴有至少一个新出现

4、的肺部症状，发热＞4d或呼吸困难/呼吸急促，并且除外其他病因。1.5 确诊CAP 诊断同疑诊CAP，同时胸片出现肺部新发阴影，但是在老年患者急性起病并出现肺部阴影需除外其他病因。1.6 AECOPD 患者多表现为慢性肺疾病基础上呼吸困难、咳嗽或咳痰逐渐加莺并超过每日的变异，以至于需要改变治疗方案。如胸片提示出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为CAP。1.7 AEBX 患者有支气管扩张基础病变，病程中出现呼吸困难和咳嗽、咳痰逐渐加重，超过每日的变异，并且需要改变常规治疗措施。如胸片提示出现肺部阴影，符合感染征象，则诊断为C

5、AP。2 背景资料2.1 关于LRTI病原学新信息 LRTI的病原学无明显改变，多表现为包括病毒在内的多种微生物混合感染。已发现一个新致病菌，即产PVL（Panton-Valentineleukocidin）的金黄色葡萄球菌，常引起重症CAP，目前仍十分少见。2.2抗生素耐药的发生率和临床意义对于肺炎球菌属，红霉素最小抑菌浓度（MICs）＞0.5mg/L预示临床治疗失败。由于红霉素耐药菌的流行导致大环内酯类抗生素治疗肺炎球菌感染效果下降，这也提示CAP的治疗指南需要作出新的修改。足量β内酰胺类抗生素依然是非脑膜炎肺炎球菌

6、感染的有效治疗药物，目前尚没有因青霉素耐药导致三代头孢类抗生素治疗非脑膜肺炎球菌感染失败的报道。足量抗生素应用剂量如下：对于MICs≤8mg/L的种属，青霉素2g，i.v.Q4h；头孢曲松1g，i.v.或i.m.Q12h；头孢噻肟2g，i.v.Q4h，肾功能不全患者需要根据肾功能调整剂量。对于阿莫西林耐药菌（MICs4～8mg/L）可以选择新型制剂阿莫西林/克拉维酸；对于青霉素MICs＞2mg/L的菌属口服头孢菌素尤效。氟喹诺酮对于呼吸道病原体有很高的活性，可在确定情况下使用。对于最近曾应用喹诺酮治疗的患者，这类药物不再

7、作为CAP的经验性选择用药。大环内酯类抗生素对流感嗜血杆菌中度敏感，由于98%的流感嗜血杆菌存在流出泵机制导致大环内酯类抗生素对于流感嗜血杆菌属的敏感性下降。非典型病原体抗生素耐约发生率极低，因此很少出现因抗生素耐药导致临床治疗失败。日本出现了大环内酯类抗生素耐药的支原体肺炎，因此在欧洲也需要进行进一步监测。社区获得性甲氧匹林耐药的金黄色葡萄球菌（community-acquiredmeticillin-resistantStaphylococcusaures，CA-MRSA）在CAP中的作用尚不明确。CA-MRSA往往

8、仅对β内酰类抗生素耐药，但应当选择何种抗生素进行治疗尚不十分明确，单独应用万古霉素可能并不是治疗这类肺炎的首选，推荐联合应用可抑制毒素的抗生素如林可霉素或利奈唑胺作为治疗首选。抗生素选择不当可导致体内耐药的发生，这也强调了合理选择抗生素的重要性。关于药代动力学和药效动力学的最新报道，仅有关于应用高剂量左氧氟沙星（75