医学培训课件 心包、心肌病.ppt

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1、心包外层：纤维心包内层：浆膜心包脏层壁层心包腔（一）组成（二）心包窦横窦斜窦心包疾病概述心包疾病是一种临床常见病，占心内科住院患者的1.5-6％。定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变。发生状况：心包本身的炎症；全身疾病的一部分；局部邻近组织的炎症蔓延或损伤所致。心包炎（Pericarditis）急性心包炎(6周内)亚急性心包炎（半年内）慢性心包炎（超过半年）粘连性心包炎慢性缩窄性心包炎急性心包炎（AcutePericarditis）急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。病理两个阶段:

2、纤维蛋白性:壁层和脏层心包有充血、肿胀及有纤维蛋白、白细胞和若干内皮细胞渗出，稠厚的渗出物可局限于心包一处或布满整个心脏的表面，使心包膜变粗糙。浆液纤维蛋白性:渗出物增多，形成浆液纤维蛋白性渗出液。渗液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下的心肌常有炎性变化。痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内重吸收，但也有渗出液残留数日或数年之久，如结核性心包炎。心包炎症消散后，可遗留有不同程度的粘连，有的两层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩窄性心包炎。病理渗出（纤维蛋

3、白、白细胞、内皮细胞）好转纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）心包填塞吸收壁层与脏层粘连、增厚及缩窄临床表现-纤维蛋白性心包炎症状心前区疼痛疼痛锐痛与呼吸、咳嗽体位变换有关可放射到颈部、左肩注意与心肌梗死鉴别心前区疼痛疼痛脏层心包膜无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛临床表现-纤维蛋白性心包炎体征心包摩擦音-特点：抓刮样、粗糙的高频音，较心音长，但较杂音短;大量心包积液时可消失;-部位：胸骨左缘第3、4肋间最为明显,坐位、身体前倾时更明显;

4、-时相：3相性，分别为心房收缩、心室收缩和心室舒张早期组成；原因：两层心包膜因发炎表面粗糙并有纤维蛋白渗出，心脏搏动时、互相摩擦而产生；时间：通常持续时间短暂，它可存在数小时、数天，少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。显

5、微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。临床表现-渗出性心包炎心包积液心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音；心尖搏动减弱，或消失；心音低、遥远；Ewart征（＋）：背部左肩胛角下扣浊音，语颤增强，支气管呼吸音；Rotch征（＋）：胸骨右缘第3-6肋间扣实音；颈静脉怒张，肝肿大、下肢浮肿腹水等。临床表现-心脏压塞Cardiactamponade急性心脏压塞–急性循环衰竭、休克慢性心脏压塞–体循环静脉淤血、奇脉临床表现-心脏压塞心脏压塞征颈静脉怒张：静脉压显著升高；血

6、压下降：收缩压下降、舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象；奇脉：吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现;主要是由于呼气期收缩压较吸气期高出1.33Kpa（10mmHg)以上造成；Kussmaul征：慢性心包填塞时，吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，因此静脉压反而增高，形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象，称Kussmaul征。肝颈静脉回流征：阳性；肝脏肿大：伴压痛；腹水,下肢浮肿。临床表现-急性大量心包积液征：主要发生在外伤、心脏破裂、冠脉断裂或损伤时Beck三联征：血压下降或休克；颈静脉显著怒

7、张；心音低弱或遥远。实验室检查血液学检查与原发病相关白细胞计数增加血沉加快实验室检查X线：心影向两侧增大心脏搏动减弱或消失肺部可无明显充血实验室检查心电图ST段抬高，除aVR导联以外，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数周至数月后逐渐恢复正常心包积液时QRS低电压大量积液时可见电交替无病理性Q波，无QT间期延长常有窦性心动过速男性，50岁心前持续性疼痛4小时电交替现象实验室检查超声心动图迅速可靠可见液性暗区可观察积液量的变化液性暗区液性暗区及纤维条索实验室检查心包穿刺诊断：抽取液体作

8、生物学、生化、细胞学检查治疗：注入抗菌药物/化疗药物抢救：解除心脏压塞指征：心脏压塞未明原因的渗出性心包炎诊断和鉴别诊断一、确定有无心包炎急性纤维蛋白性心包炎根据典型的心包摩擦音即可成立诊断。渗出性心包炎则根据上述心包积液体征，心包填塞症状和体征结合X线、心电图检查一般不难作