化脓性脑膜炎-儿科教学课件.ppt

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1、化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)同济医院儿科学系化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)定义：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征病因脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌——最常见，占2/3肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌（大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌）——<2月幼婴和免疫缺陷者多见侵入途径血源性：菌血症、败血症→血脑屏障→脑膜侵入门户：多为上呼吸道，新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部邻近组织感染：中耳炎、乳突炎→脑膜与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨

2、出病理部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死致灶状出血闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞发病机制细菌侵袭力及毒力：荚膜；细胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖炎性介质：TNF-α,IL-1α,β/PAF,PGE2多形核中性粒细胞细菌成分单核巨噬细胞内皮细胞IL-1TNFα,IL-1PGE2内皮细胞－白细胞相互作用BBBP↑内皮损伤凝血链活化血栓形成PAF血管源性水肿颅内压↑脑血流↓CSF蛋白↑CSF细胞↑CSF循环吸收受阻细胞毒性水肿间质性水肿CSF糖↓CSF乳酸↑脑缺氧临床表现（一）年龄：90%<5岁，1岁

3、以下患病高峰流感杆菌化脑：3月-3岁季节：肺炎链球菌——冬春季脑膜炎球菌/流感杆菌——春秋季起病：大多急性起病/骤起病前数日有呼吸道/肠道感染史临床表现（二）感染中毒和急性脑功能障碍症状：发热、烦躁、意识障碍全身或局限性惊厥（>30%）瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌）颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增高，前囟和头围增大；脑疝(cerebralhernia)脑膜刺激征(meningealirritation)颈强直(nuchalrigidity)，Kernig和Brudzinski征阳性流行性脑脊髓膜炎的瘀斑临床表现（三）新生儿和<3个月幼婴不典型表现：发热不明显/体温不

4、升，败血症样表现惊厥不典型：凝视、小抽动颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽脑膜刺激征不明显实验室检查脑脊液检查——确诊的重要依据压力：↑↑；外观：混浊常规：WBC↑(≥1000/20%＜250)，N↑生化：Pro↑↑，Glu↓↓(<血糖50%)血培养皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌外周血象：WBC↑↑(↓)，N↑↑并发症和后遗症（一）硬脑膜下积液(subduraleffusion)：多见于1岁以下#发生率：85-90%，15-45%有症状#有效治疗48-72h后出现下列情况：发热不退，意识障碍/惊厥/颅内压增高--无缓解或加重#诊断：头颅CT，前囟B超，硬膜下穿刺#原因：血浆渗出/

5、桥静脉炎性栓塞/炎症并发症和后遗症（二）脑室管膜炎(ventriculitis)：治疗延误，病死率/致残率高热不退，脑症状不改善，颈强直→角弓反张脑脊液始终异常，CT见脑室扩大确诊：侧脑室穿刺——CSF异常抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激ADH过量分泌→低钠血症→脑水肿低钠性惊厥并发症和后遗症（三）脑积水（hydrocephalus)非交通性：粘连堵塞交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离各种脑功能障碍神经性耳聋(10-30%)，智力低下，癫痫，视力障碍，行为异常诊断急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性

6、免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症鉴别诊断化脓性病毒性结核性隐球菌——————————————————————起病急性急性亚急性缓起中毒征重较轻重较轻CNS征重较轻颅N损伤头痛显著病情进展快快较快/缓缓慢病史R/E感染前驱症TB接触饲养鸽子脑脊液改变特点压力白细胞蛋白糖涂片等_________________________________________________________化脓性不同数百～数千,↑或明显↑明显↓G染色见程度↑多核为主致病菌结核性不同数十～数百,↑或明显↑明显↓抗酸染色程度↑淋巴为主结核菌病毒性不同正常～数百,正常或轻度↑正常特异Ab+程

7、度↑淋巴为主隐球菌高或数十～数百,↑或明显↑明显↓墨汁染色很高淋巴为主隐球菌星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色抗酸染色：粉红色抗酸杆菌。StreptococcusPneumoniae影像学检查（CT，MRI）化脓性：头顶部脑膜强化，硬膜下月牙形低密度等并发症表现病毒性：沟回变浅/脑室狭小/灰白质分界不清结核性：颅底脑膜强化，底池铸形强化，结核瘤，血管炎征（梗塞/软化灶）隐球菌：颅底脑膜强化，肉芽肿形成化脓性脑膜炎：软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强）硬膜下积脓：硬脑膜下渗出和脑皮质表面强化（增强CT）化脓性脑膜炎/硬脑膜炎