镇痛镇静监测技术.docx

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1、镇痛镇静监测技术镇痛与镇静治疗是指应用药物或非药物手段消除疼痛、减轻焦虑和躁动、催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。危重病患者由于环境、疼痛、有创操作和监测措施及对未来命运的忧虑等原因，常产生不同程度的精神症状，出现烦躁、焦虑或谵妄等，影响了医疗措施的顺利进行，同时加重患者病情。ICU患者中70%存在焦虑和激惹，50%有痛苦的回忆，因此镇痛镇静治疗已成为ICU的常规治疗，它与麻醉中的镇静镇痛在患者的基础状态、药物的选择、治疗的目标及器官功能改善等方面有很大差别。目的和意义(1)消除或减轻患者的疼痛等躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋

2、，减轻炎性反应。(2)改善患者的睡眠质量，诱导遗忘。(3)减轻或消除焦虑、躁动和谵妄，防止患者的无意识行为对治疗产生不良影响，保护患者的生命安全。(4)降低患者的代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担，减少器官损害。镇痛与镇静治疗并不等同。存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗，而镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础上帮助患者克服焦虑、诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。适应证1．疼痛疼痛是机体遭受各种伤害性刺激而产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和防卫反应。2，焦虑焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出

3、现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。3．躁动躁动是指伴有不停动作的易激惹状态，也可以说是伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中，70%以上的患者发生过躁动。4．谵妄谵妄是多种原因引发的一过性的意识混乱状态，短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。5．睡眠障碍睡眠障碍的类型包括失眠、过度睡眠和睡眠一觉醒节律障碍等。（一）镇静镇痛的监测镇静镇痛监测的步骤ICU患者常常因疼痛、焦虑、谵妄等原因需给予镇静镇痛治疗，治疗前及治疗过程中需要进行监测，具体步骤见图50-1。疼痛状态及镇痛疗效的评价疼痛评估应包括疼痛的部

4、位、特点、强度和加重及减轻疼痛的因素，患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。1．常用的主观评分方法(1)语言评分法(verbalratingscale，VRS)：按疼痛从最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难怨）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。(2)视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)：所用工具为一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛（图50-2）。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价急、慢性疼

5、痛的有效、可靠方法。该法已广泛在临床使用。(3)数字评分法(numericratingscale，NRS)：是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍（图50-3），由患者从上面选一个数字描述疼痛，既可以用口述也可以用书写方法表示，用于评价急、慢性疼痛。(4)面部表情评分法：(facespainscale，FPS)：由6种面部表情及0~10分（或0~5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍（图50-4）。由患者选择最接近其疼痛程度的图像或数字。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。(5)术后疼痛评分法（Prince-

6、Henry评分法）：从0分到4分共分为5级（表50-1），主要用于胸腹部手术后疼痛的评估。对于手术后因气管切开或气管插管无法交流的患者，应在术前训练其用5个手指表示。(6)McGill疼痛调查表(McGillpainquestionnaire,MPQ):1971年Melzack和Torgerson首先建立一种说明疼痛性质强度的评价方法。将疼痛从感觉、情绪和评价三个方面量化，共78个词，分为20个亚组，得出两个参数：疼痛评定指数(painratingindex，PRI)和现时疼痛强度(presentpainintensity，PPI)。该表

7、不足之处在于对患者的要求较高，表中的词类比较抽象，相对复杂，所以有时患者难以理解，并且花费时间较多，所以临床应用具有一定的局限性。2．客观指标(1)生化参数：①血浆和脑脊液β脂蛋白下降；②血皮质醇升高，α1酸性糖蛋白升高：③血胆固醇降低。(2)生理参数：①心率增快，血压升高，呼吸浅快；②潮气量减少；③皮温降低。(3)疼痛相关行为参数：①肌肉紧张；②痛苦表情、呻吟、叹息等。(4)心率变异指数(HRVI)：将心电图的原始心率变异性数据转化成0~100的数值，方便于临床使用。正常人静息HRVI在70左右；高于80表明存在急性疼痛（伤害性刺激）；

8、50~60表示镇痛过浅；30~40表明镇痛恰当；低于10则镇痛过深。患着的主诉仍然是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准，VRS、VAS等主观评价标准需要患者和医务人员进行交流，患者处于镇静、肌