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1、AnEnglishCaseHistoryDetails个人资料Name:JoeBloggs (姓名：乔。伯劳格斯)Date:1stJanuary2000（日期：2000年1月1日）Time:0720(时间：7时20分)Place:A&E（地点：事故与急诊登记处）Age:47years（年龄：47岁）Sex:male（性别：男）Occupation:HGV(heavygoodsvehicle)driver（职业：大型货运卡车司机）PC(presentingcomplaint)（主诉）4-hourcrushingretrosternalche
2、stpain（胸骨后压榨性疼痛４小时） HPC(historyofpresentingcomplaint)（现病史）Onset:4hoursof“crushingtight”retrosternalchestpain,radiatingtoneckandbotharms,gradualonsetover5-10minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放射，5-10分钟内渐起病）Duration:persistentsinceonset（间期：发病起持续至今）Severe:“worstpaineverhad”（严重性：
3、“从未痛得如此厉害过）Relieving/exacerbatingfactors缓解与恶化因素GTN(glyceryltrinitrate)providednoreliefalthoughnormallyrelievespaininminutes,nootherrelieving/exacerbatingfactors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。）Associatedsymptoms 相关症状Nausea,vomiting×2,sweating,dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕）1997:
4、externalchesttightnessanddyspneainitiallycontrolledatenolol.1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。4/12symptomsworse,exercisetolerance200yardsonflat,limitedbychestpain4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码Norestpain,noorthopnoea,noPND无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难Riskfactors危险因素Hypertension-no高
5、血压：无Smoking-20cigarettesperdayfor16years吸烟：16年来每天20支Diabetes-no糖尿病：无Cholesterol-neverchecked胆固醇：未查Ischemicheartdisease-angina,previousMI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史 PMH(pastmedicalhistory)过去史1963:appendectomy 1963年：阑尾切除手术972:duodenalulcer,nosymptomssince1972年：十二指肠溃疡，之后无症状1986:myoca
6、rdialinfarction,fullrecovery/Nosubsequentinvestigation1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访1989:goutquiescentontreatment1989年：痛风治疗期间症状静止Nodiabetes,hypertension,rheumaticheartdisease,tuberculosis,epilepsy,asthma,jaundice,cerebrovasculardisease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病S/E(systemsin
7、quiry)系统回顾General一般情况Fatiguelately,appetiteunchanged,weightstable,nosweatsorpruritus,sleepingwell最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。RS呼吸系统Dyspneaonexertion,particularlyuphill,butnotlimiting;nocoughsputum/wheeze劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。GITgastrointestinaltract胃肠道Nocurrenti
8、ndigestion现无消化不良。Nosymptomslilepreviousduodenalulcer过去无十二指肠溃疡症状。Novomiting/dysphagia/abdominalpa
