转出转入记录示例.doc

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1、转出记录示例XX年X月X日X时X分王XX，男，63岁，因突发左半身不遂l天于XX年X月X日X时X分入住XX科，现住院治疗30天。病人急性起病，起病前心慌，胸闷憋气，突发性左半身不遂，伴口舌喁斜，咳吐痰多，纳少泛呕，尿少而赤，双下肢水肿，大便数日不行，舌质暗，舌体胖，舌苔中心部黄腻，脉弦滑而乍疏乍数。查：BP130／85mmHg；颈静脉怒张，心率116次／分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及双期病理性杂音，肝大，右锁骨中线肋下4cm处可及，双下肢轻度水肿。左侧肌力上肢Ⅱ级，下肢近Ⅱ级。入院诊断：中医诊断：1．中风(中经络)痰热阻络2．心悸西医诊断：

2、1．脑栓塞2．风湿性心脏瓣膜病心房纤颤心功能3级入院后中医治疗先用化痰通腑治疗，继用清热化痰，而后益气活血治疗，配用丹参注射液、生脉注射液静滴，西医护脑，营养神经等对症支持治疗。经上述治疗后，瘫肢肌力明显好转，中风病情平稳，左侧肌力上肢Ⅲ级，下肢近V级，但胸闷气短、心慌乏力、双下肢水肿，肝脏肿大等症改善不大。目前以风湿性心脏瓣膜病、心衰为主，请心血管内科XXX主治医师会诊后，同意转心内科治疗。目前诊断：中医诊断：1．心悸心气不足，气虚血瘀2．中风(中经络)西医诊断：1．风湿性心脏瓣膜病心房纤颤心功能3级2．脑栓塞医师：(签全名)(三)转入记录示例XX

3、年X月X日X时X分xxx，男，63岁，因突发左半身不遂1天于XX年X月X日X时X分入住XX科，现住院治疗30天后，“中风，(中经络)，脑栓塞”病情已稳定好转，于XX年X月X日X时X分转入本科。入院情况，入院诊断，诊疗经过同转出记录。目前病人精神可，左侧肌力上肢Ⅲ级，下肢v级，食量明显增加，大便通畅。偶咳嗽，痰少而白，主要表现为胸闷心慌气短，乏力汗多，腹胀。颈静脉怒张，心率110次／分，心律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及双期病理性杂音，肝大，右锁骨中线肋下4cm处可及，双下肢轻度水肿。心电图示：心房纤颤。胸片示：心脏增大呈梨形，两肺纹理增粗。舌质暗有

4、瘀斑，舌体胖，苔薄白，脉沉细滑而乍疏乍数。证属心气不足，气虚血瘀。治疗宜益心气，通心阳，活血化瘀。目前诊断：中医诊断：1．心悸心气不足，气虚血瘀2．中风(中经络)西医诊断：1．风湿性心脏瓣膜病心房纤颤心功能3级2．脑栓塞下一步治疗中医以益心气，通心阳，活血化瘀，方用保元汤合血府逐瘀汤加减，配用生脉注射液静滴。西医强心，利尿等对症支持治疗。方药：党参l5g炙黄芪15g桂枝l0g川芎l0g当归l0g桃仁l0g红花6g枳壳l0g川牛膝15g赤芍l2g丹参20g炙甘草15g7剂，水煎，每日一剂，分2次服。医师：(签全名)