ICU转入转出记录.doc

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1、2014-11-07，12:30转科记录张XX，女，59岁。因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，现转入ICU。入院查体：T36.3℃P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2

2、.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。。入院诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊疗经过：入院后予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌

3、酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术顺利。患者因自主呼吸较差，转入ICU继续治疗。目前情况：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查体：T36.5℃、P78次/分、BP131/57mmHg。心脏查体未见明显异常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。目前诊

4、断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎转科目的及注意事项：呼吸机辅助呼吸。严密观察生命体征。宫/姜丽2014-11-07,15:00转入记录张XX，女，59岁。因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，手术后于2014-11-07,12:41转入ICU。入院查体：T36.3℃P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。

5、耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。。入院诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊疗

6、经过：入院后予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术顺利。患者因自主呼吸较差，转入ICU继续治疗。目前情况：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查体：T36.5℃、P78次/分、BP131/57mmHg。心脏

7、查体未见明显异常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。目前诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎转入诊疗计划：给予ICU术后护理常规，特级护理，禁饮食，呼吸机辅助呼吸，行抗炎消肿治疗。严密观察生命体征。XXX