内镜室考核评分标准(终稿).doc

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1、内镜室医院感染管理质量评价标准考核人考核日期：年月日项目质量标准扣分原因扣分组织管理与学习培训10分1、科室设立医院感染管理防控小组，有职责，有院感手册并记录完整（2分）2、有符合本科室的医院感染管理及消毒隔离制度、工作流程等（2分）3、及时、规范完成相关院感台帐（2分）4、有医院感染知识的培训每季度一次，有记录（2分）5、医院组织的医院感染管理知识培训到课率≥70%，考试合格率>90%（2分）环境物品管理8分1、布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求，每日紫外线消毒并记录。（3分）2、工作

2、人员私人物品不得带入工作区域（2分）3、洁具标识齐全，分区域使用，每次用后洗消、晾晒（2分）4、感染疾病病人诊疗结束后，及时消毒处置（1分）职业防护5分1、科室配备适量的防护用品，如防渗透围裙、手套、防护面罩（1分）2、了解标准防护的主要内容，操作时戴口罩、帽子、手套、穿工作服（1分）3、操作规范，掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理（2分）手卫生10分1、手卫生设施齐全，诊疗车配备速干手消毒剂，手卫生率＞70%（3分）2、掌握洗手指征，操作前后洗手，方法正确，每治疗一个病人更换手套（4分）3、手卫生学监测

3、合格（3分）消毒药械60分1、内窥镜清洗、消毒流程严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》，内镜清洗消毒时间与质量达标，清洗后存放在专用洁净柜或镜房内，灭菌后的内镜及附件按无菌物品储存（10分）2、每日诊疗结束，用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜（3分）3、掌握消毒液配制、使用方法，使用中消毒液密闭保管，每日监测使用中的消毒液，浓度达标。每季度消毒液采样培养合格（10分）4、消毒后的内镜每季度生物学监测；灭菌后的内镜每月生物学监测，有监测记录（5分）5、浸泡容器清洁，加盖，标识清晰（1分）

4、6、物品浸泡时间、浓度、方法正确（2分）7、无菌物品及溶液开启后注明日期、时间、并签名，有效期内使用（2分）8、严格执行一人一带一巾一针筒制度，止血带消毒方法正确（2分）9、不同部位内镜诊疗分室或分时段进行，不同部位内镜清洗消毒的设备分开（5分）10、操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换（3分）11、弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒（5分）12、吸氧装置的消毒、更换符合要求（2分）13、注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用；注水瓶为无菌

5、水，每日更换（5分）14、一次性活检钳一次性使用，重复用活检钳灭菌后再使用（5分）医疗废物管理10分1、医疗废物分类收集正确，有标识（5分）2、实时与专职回收人员双人交接，双签名（2分）3、包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范（3分）