心肌标志物与临床--郭宝亮ppt课件.ppt

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1、心肌标志物与临床杭州市西溪医院心内科郭宝亮20181106Case患者，男性，38岁胸痛3天1周前有感冒病史TnI3.16ng/ml，CKMB65IU/L，CK1077IU/L心超：轻度三尖瓣反流EKGEKGlefthandlegⅢ↓,L↑↓F,Ⅰ↑↓Ⅱ诊断胸痛待查：急性心肌炎？ACS上呼吸道感染下一步处理？CAGPCI术后AcuteCoronarySyndrome斑块破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血级联激活部分闭塞动脉血栓&UA、NSTEMI微小血栓栓塞&Non-STEMI完全性动脉血栓栓塞&STEMIACS的病理生理机制AdaptedfromDaviesMJ.C

2、irculation.1990;82(suplII):30-46.BKXZ-WENDINGBKPL-ACS拟诊ACS患者的初步评估初步评估MIAOS.DKN初步评估非创伤性胸痛患者的目的1、判断患者症状与急性冠脉缺血的可能性；2、判断患者再发心血管事件的可能性，包括死亡和再梗死。一、反映心肌组织损伤的标志物心肌细胞蛋白或酶的大小及亚细胞分布决定了生物标志物快速出现在血循环中的方式。心脏标志物收缩蛋白细胞核cTnCK-MB17800＜2h/12h/24-48h细胞膜损伤cTnC1万8cTnI3-4/11-24/7-10d2万3cTnT3-4/24-48/10-14d3

3、万7Myo8万5＜4h/16-24h/3-4d近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。肌钙蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先发现，随后被命名1968年Hartshorne和Mueller认为是一复合物，并研究了功能1971年Ebashi等纯化后用SDS电泳分析，得到三个片段1973年Greaser和Gergely根据其功能，将三个亚基命名为TnC，TnI，TnT肌钙蛋白肌钙蛋白C：与钙结合的部分肌钙蛋白I：含有抑制因子的部分肌钙蛋白T：与

4、原肌球蛋白结合部分troponin肌肉细丝中的肌钙蛋白位置（示意图）强调了高敏肌钙蛋白在NSTE-ACS诊断中的价值2015ESCNSTE-ACS指南42天死亡率％8311741481345067%%%%%%ACSTnI升高同死亡率关系AntmanEM.NEnglJMed1996;335:12342-1349.cTn在临床诊断中的评价优点：1）心肌中cTn含量高于CK，因此心肌损伤时敏感性更高，可以检测微小损伤。2）在选择了适当的抗体后，cTn的检测特异性高于CK。3）有较长的窗口期，cTnI7天，cTnT10天，有利于诊断延迟入院和一过性心肌损伤。4）双峰出现利于

5、判断再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中浓度和心肌损伤范围较好相关，用于判断病情轻重。缺点：1）在6h内，敏感性低，对确定早期溶栓治疗价值小。2）窗口期长，对诊断再梗死效果差。肌酸激酶(CK)及其同工酶测定广泛存在于细胞浆和线粒体中，人体三种肌肉组织中含有大量CK，肝、胰、红细胞等含量极少。CK是由M和B亚单位组成的二聚体，形成CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中)CK-MB(主要存在于心肌中)CK-BB(主要存在于脑组织中)三种同工酶，80年代CK-MB是诊断心肌损伤的金指标。CK-MBmass1）用于ACS诊断2-6小时开始升高，12-24hours高峰,2

6、-3天后恢复正常CK-MB升高又恢复正常，诊断AMI24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞2）急性心梗溶栓，出现再灌注，可使达峰时间提前。3）心脏手术和非心脏手术后CK总活性增高。4）心肌炎时CK可轻度增高。5）生理性增高，运动后，分娩时6）各种肌肉疾病，CK极度升高，CK-MB也升高7）长期卧床、甲状腺机能亢进、激素治疗，CK可有下降。8）估计不稳定心绞痛患者的预后影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒*xupperlimitofnorm

7、alCK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系AlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)Normal1-2*2-3*3-5*5-10*10*CK-MB水平最佳采血时间MI生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围