情绪应激与冠状动脉痉挛ppt课件.ppt

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1、变异性心绞痛处理新策略——应激还是病变？北京大学人民医院王立群目录处理策略与探讨病例分析变异心绞痛的发生机制变异性心绞痛的定义、特点、危险因素应激与冠脉痉挛病历摘要患者男、51岁，反复胸闷、胸痛6个月入院。6个月前，患者晨起穿衣时突然出现紧缩性胸痛，伴冷汗及濒死感，持续3～5min，制动后缓解。此后反复发作，多与体力劳动及情绪激动有关。入院20天前，晚餐后1h休息出现胸痛频繁发作，每1～2h一次，持续数分钟，共10余次，可自行缓解。当地医院冠造“前降支50%狭窄”，给予治疗。患者有明显的焦虑症状：过度紧张、担心、害怕。既往：“高

2、血压病”6个月余。吸烟30年，60支/天，已戒2个月。病历摘要入院查体：BP128/80mmHg，P72次/分。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、肝脾肋下未触及。双下肢不肿。化验血糖、肝、肾功能正常。CHO2.77mmol/lTG1.54mmol/lHDL0.57mmol/lLDL1.65mmol/l病历摘要发作时心电图发作前心电图病历摘要发作前心电图发作时心电图病历摘要冠脉造影:冠状动脉供血呈左优势型，左主干未见狭窄；前降支近段80%×15mm狭窄，在冠脉内推注硝酸甘油后为30%

3、狭窄，中段50%～70%×40mm狭窄回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄病历摘要病历摘要诊断冠状动脉粥化硬化性心脏病不稳定性心绞痛（变异性心绞痛）高血压病（药物控制后正常，极高危）焦虑状态病历摘要治疗：地尔硫卓缓释片（合贝爽）90mgBid单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）90mgQN雷米普利（瑞泰）5mgQD拜阿司匹林100mgQD氯吡格雷（波立维）75mgQD帕罗西汀（赛乐特）50mgQD劳拉西泮（罗拉）0.5mgQN变异性心绞痛定义：变异性心绞痛为冠脉痉挛性心绞痛（CSA）的一种，是指冠状动脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导

4、致冠脉管腔完全或几乎完全闭塞，使其血流灌注支配的心肌区域产生透壁性缺血，心电图表现为相应导联的ST段抬高，临床上出现缺血性胸痛症状。冠脉一过性痉挛冠状动脉痉挛冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞症状心绞痛心肌梗死心律失常猝死心电图ST段抬高（透壁性缺血）ST段压低（心内膜下缺血）冠状动脉痉挛的特点Textinhere冠状动脉痉挛多发于病变冠脉少发于正常冠脉闭塞性(透壁性/ST段抬高)非闭塞性(心内膜下/ST段下移)单冠脉的主支/分支单冠脉多个阶段多冠脉同时痉挛少发生率前降>右冠>回旋>对角支和后降支（正常冠脉）右冠最多其次为前降支心电

5、图演变缺血期ST段逐渐升高再灌注期ST段逐渐下降ST段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。ST段实际抬高导联数<常规ST段抬高的导联数可能是冠脉分支痉挛。458796持续时间几十秒至20-30min（短暂多见）发作时间定时性周期性年龄年轻化321变异型心绞痛的特点A.无发作心电图无ST段改变B.6min后,心绞痛，二度房室阻滞，II,III,aVF,andV5-V6导联ST段抬高下壁导联多见多为女性（<50Y）正常冠脉（右冠多见）2型前、侧壁导联多见多为男性冠脉硬化1型分型发生基础性别ECG(ST段抬高)后果缺血时可伴窦缓、房室

6、阻滞，一般不发生心肌梗死缺血时伴有室性早搏,短阵室速或室颤,可发展成心肌梗死变异型心绞痛特点AB危险因素内因吸烟饮酒→镁缺乏（镁剂？）代谢异常：脂、糖→氧化应激相关？夜间：副交感神经兴奋？→内膜损伤→诱发血小板局部聚集→释放缩血管活性物质外因遗传因素:日本>欧美诊断方法*临床表现*心电图*冠脉造影*激发试验*心脏核素变异性心绞痛的诊断方法心绞痛多发生在静息时（特别是夜间和凌晨）持续数分钟到20min过度通气可以诱发钙拮抗剂可以缓解*闭塞性(透壁性/ST段抬高)**冷加压试验*过度换气试验*麦角新碱试验*乙酰胆碱试验铊心肌灌注造影

7、冠脉痉挛时：缺血区核素灌注不足性缺损。痉挛缓解后：心肌灌注可好转。*正常(硬化)冠脉一过性狭窄/闭塞*狭窄/闭塞自行(或使用扩管药物)迅速消失临床表现心电图冠脉造影激发试验心脏核素发作时：ST段暂时性抬高，伴对应导联ST段下移;缓解时ST段迅速恢复正常ST段T波QRS波心律失常各种心律失常：严重窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、室速、室颤ST段明显抬高前T波幅度增加有时发作较轻者仅有T波高尖发作时：R波幅度相应增高或时限增宽S波的幅度变小变异性心绞痛的心电图特点病历摘要发作前心电图发作时心电图心绞痛的发生机制冠脉痉挛冠脉血栓

8、心肌耗氧↑心率↑心肌收缩力↑心室肌张力↑冠脉硬化心肌供氧↓心肌缺血缺氧心绞痛刺激神经末梢乳酸、丙酮酸、组胺、K+聚积冠状动脉痉挛机制12345炎症血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管内皮细胞结构和功能紊乱神经机制：自主神经功能失衡体液机制:舒张/收缩血管物质失平衡