抗血小板药物抵抗的现象和应对策略ppt课件.ppt

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1、抗血小板药物抵抗的现象和应对策略宁波市第一医院陈晓敏抗血小板药物抵抗现象抗血小板药物抵抗常见于阿司匹林抵抗(AspirinResistance,AR)氯吡格雷抵抗(ClopidogrelResistance,CR)临床抗血小板药物抵抗抗血小板药物不能防止患者发生血栓并发症实验室抗血小板药物抵抗抗血小板药物对血小板的一种或多种功能没有抑制抗血小板药物抵抗的实验室依据人群对同等剂量抗血小板药物治疗反应性存在差异Gurbeletal.Circulation.2003;107:2908-13抗血小板药物抵抗的临床意义GumPA,etal.JAmCollCardiol2

2、003;41:961-965AR病人临床心血管事件发生率增高尿11-脱氢TXB2浓度(ng/mmol肌酐)P=0.01N=967Circulation2002;105:1650~1655抗血小板药物抵抗的临床意义AR病人临床心血管事件发生率增高*尿11-脱氢TXB2为血TXA2代谢产物，间接反映机体对阿司匹林的反应性CR发生率及临床意义——Meta分析25项研究3688例冠脉支架术后病人CR发生率21%(95%CI:17%~25%)亚急性血栓OR=7.03(95%CI:0.63-79.1)P=0.11临床缺血事件OR=12.02(95%CI:5.91-24.4

3、2)P<0.00001心肌坏死OR=2.20(95%CI:0.93-5.22)P=0.07所有事件OR=8.00(95%CI:3.36-19.05)P<0.00001AmHeartJ2007;154:221231抗血小板药物抵抗的临床意义抗血小板药物抵抗的可能机制治疗反应性下降依从性差/剂量不足药物相互作用血小板更新过快旁路途径活化基因多态性临床危险因素临床危险因素女性糖尿病吸烟代谢综合征急性冠脉综合征既往心血管事件肝肾功能异常血液系统疾病抗血小板药物抵抗炎症介质细胞因子血管反应性血小板数量血小板功能抗血小板药物抵抗的可能机制药物相互作用布洛芬与阿司匹林NEJ

4、M2001;345:1809-17Lancet2003;361:573-4ASA与COX-1不可逆结合，阻断AA生成TXA2；布洛芬与COX-1可逆结合，减弱ASA的作用ASA+布洛芬(存活率下降)ASA抗血小板药物抵抗的可能机制氯吡格雷CYP3A4活性代谢产物阿托伐他汀辛伐他汀CYP3A4代谢竞争性抑制抗血小板药物抵抗的可能机制药物相互作用他汀与氯吡格雷实验室：阿托伐他汀降低氯吡格雷的抗血小板活性Circulation2003;107:32争议：他汀与氯吡格雷Circulation2003;108:921临床：阿托伐他汀不降低氯吡格雷的抗血小板活性争议：他汀

5、与氯吡格雷氯吡格雷CYP2C19活性代谢产物奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑CYP2C19代谢竞争性抑制抗血小板药物抵抗的可能机制药物相互作用PPI与氯吡格雷目前对于PPI在PCI术后的使用存在争议：2009年初发表的两项大规模研究显示（CMAJ2009，180:713）、（JAMA2009，301:937），氯吡格雷与PPI联用增加患者再发心梗和再入院的风险。亦有研究持相反的观点，认为两者合用并不增加心血管不良事件的风险（Lancet2009，374:989-997）、（Circulation2008;118:815A）。争议：PPI与氯吡格雷不同PPI对氯吡格雷的

6、影响奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑起效速度-+++-+++++++生物利用度%30-4080776452半衰期h0.5-11.51.91.2-1.50.7-1.5对CYP2C19的依赖++++++++++++-对CYP2C19的抑制强度：兰索拉唑>奥美拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑DrugSafety2006,29:769-784Siller-MatulaJM等发现奥美拉唑对氯吡格雷抑制血小板的减效作用并未出现在使用埃索美拉唑及泮托拉唑的患者上（AmHeartJ.2009Jan;157:148）。抗血小板药物抵抗与基因多态性COX-1GPII

7、b-IIIa信号传导通路TXA2阿司匹林AACOX-2CYP2C193A4氯吡格雷代谢产物研究靶点多多为单基因研究目前仍无确切证据ADP受体P2Y12ADP受体P2Y1抗血小板药物抵抗的检测常用检测方法：血流状态检测：PFA-100代谢产物：TXB2，11-脱氢TXB2电学特性：WBA光学特性：比浊法、VerifyNow膜糖蛋白：流式细胞术新型血小板功能检查设备(POCT)PFA-100(PlateletFunctionAssay)VerifyNow抗血小板药物抵抗的应对策略ARCR去除外因替代治疗加大剂量(负荷量、维持量)三联治疗(加用西洛他唑等)其他抗血小

8、板药(西洛他唑,普拉格雷等)抗凝治疗(