2015年ESC感染性心内膜炎管理指南.doc

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1、2015年ESC感染性心内膜炎管理指南--五大要点∣单位：心在线 作者：常三帅刘屹 发布时间：2015-09-11　　时间：9月2日，伦敦当地时间9点　　地点：ExcelLondon，2015年欧洲心脏病学会（ESC）"ESCclinicalpracticeguidelines2015-highlight"专场　　事件：最新发布临床指南亮点评析　　2015年ESC感染性心内膜炎（IE）管理指南是对2009年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）、国际感染与肿瘤化疗学会（ISC）共同发布的IE防治指南的再版更新。　　新指南更新内容包括心内膜炎团队管理、多模态成像、新诊断流程、抗

2、生素预防性应用，并强调了三个"早期"（早诊断、早治疗、早手术）。　　在2015年ESC年会上，该指南的主要评审者、来自英国的PetrosNihoyannopoulos教授对新版指南进行了精彩解析。　　要点一抗生素预防性应用　　IE的预防治疗一直存在争议，目前仍未出现有说服力的新证据。　　1.指南推荐只在IE高危患者中预防性使用抗生素，包括以下几类患者：　　①置入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜者　　②有IE病史者　　③先天性心脏病患者　　--紫绀型先心病　　--通过外科手术或经皮介入技术行假体置入的先心病患者。对于这类患者，预防性抗生素可用至术后6个月。如果存在残余漏或瓣膜反流，

3、则需要终生使用抗生素（Ⅱa/C）。　　2.指南不推荐对其他类型瓣膜疾病或先心病患者预防性使用抗生素。　　3.患者不能自行开始应用抗生素。　　4.指南强调了保持口腔卫生对于预防IE的重要性。　　要点二心内膜炎团队　　指南强调，IE不是一个孤立的疾病，而是涉及多种微生物、多器官受累、存在多种症状和表现的疾病，因此需要多学科专家团队协作，包括心脏科、外科、感染科、神经科、风湿科和影像科医生及微生物学家。对于复杂IE患者（如伴有心衰、脓肿、栓塞或神经系统并发症或先天性心脏病），可考虑及早转诊至可施行外科手术的中心（Ⅱa/B）。　　要点三多模态成像　　1.指南将经胸超声心动图（TTE）推荐为

4、对疑诊IE患者的一线检查手段（Ⅰ/B）。　　2.对于TTE无法明确诊断或TTE阴性检查结果的可疑IE患者，指南推荐进一步行经食道超声心动图（TOE）检查（Ⅰ/B）。　　3.如果初次检查结果为阴性但临床上仍高度怀疑IE，可在5~7天后再次行TTE和（或）TOE检查（Ⅰ/C）。　　4.对于金黄色葡萄球菌感染者，可考虑应用超声心动图（Ⅱa/B）。　　5.对于TTE检查结果为阳性的疑诊IE患者，也可考虑应用TOE，除外TTE与超声心动图得到明确评估结果的孤立性右心系统IE（Ⅱa/C）。　　对于疑诊IE患者，超声心动图应用指征如下。　　要点四诊断流程　　符合以下2项主要标准，或1项主要标准+

5、3项次要标准，或5项次要标准，可明确诊断为IE。　　符合以下1项主要与1项次要标准，或3项次要标准，则可能为IE。　　主要诊断标准　　1.血培养阳性　　①两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物，包括草绿色链球菌、链球菌、流感嗜血杆菌族、金黄色葡萄球菌；或在缺乏初期感染病灶情况下发现社区获得性肠球菌。　　②多次血培养检出同一IE致病微生物，包括≥2次至少间隔＞12小时的血培养阳性，或所有3次血培养均为阳性，或≥4次以上的多数血培养结果呈阳性（首末次血培养间隔时间≥1小时）。　　③伯纳特立克次体单次血培养阳性，或第一相免疫球蛋白G抗体滴度＞1：800。　　2.影像检查阳性结果　

6、　①超声心动图检查阳性结果：赘生物形成，心脏脓肿、假性动脉瘤、瘘道，瓣膜穿孔或动脉瘤，新出现的人工瓣膜开裂。　　②18F-FDGPET/CT、或放射性核素标记白细胞SPECT/CT显像检出人工瓣膜置入处的异常活动（瓣膜置入至少3个月以上）。　　③心脏CT明确检出的瓣周漏。　　次要诊断标准　　1.易感因素：易患IE的心脏病变，或静脉药物成瘾。　　2.发热：体温≥38℃。　　3.血管征象：大动脉栓塞、化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。　　4.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性。　　5.微生物证据：血培养阳性，但不满足以上主

7、要标准，或存在与IE一致的活动性细菌感染血清学证据。　　2015年ESC感染性心内膜炎诊断流程如下图所示　　要点五三个"早期"　　指南强调三个"早期"，包括"早诊断、早治疗、早手术"。对于有不良预后因素的患者，应及早转诊至专科医疗中心。　　1.自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE伴急性严重反流或梗阻，导致心衰或心脏超声血液动力学恶化，须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。　　2.存在局部难治性感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘道、赘生物增大），须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。　　3.真菌感染或多