感染性心内膜炎.doc

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1、第十八单元　感染性心内膜炎十八、感染性心内膜炎自体瓣膜感染性心内膜炎（1）常见致病微生物（2）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素（3）临床表现（4）并发症（5）血培养及超声心动图检查（6）诊断标准（7）治疗措施（8）预防　　感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。　　一、常见致病微生物　　常见致病微生物包括：　　1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎

2、病原微生物的65%和25%。　　2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。　　3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。　　4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。　　二、亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素　　1.血流动力学因素　　亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘

3、生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。　　2.非细菌性血栓性心内膜病变心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。　　3.暂时性菌血症　　各种感染或细菌寄居的

4、皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。　　4.细菌感染无菌性赘生物：感染与否取决于：　　（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。　　三、临床表现（重点）　　发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。　　1.发热　　亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状

5、；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。　　2.心脏杂音　　80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。　　3.周围体征　　多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。　　（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。　　（2）指和趾甲下裂片状出血。　

6、　（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。　　（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。　　（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。　　4.动脉栓塞　　动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。　　5.感染的非特异性症状　　（1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。　

7、　（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。　　（3）杵状指和趾。　　四、并发症　　1.心脏　　（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。　　（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。　　（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。　　（4）化脓性心包炎。　　（5）心肌炎。　　2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。　　3.转移性脓肿

8、：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。　　4.神经系统　　（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。　　（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。　　（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。　　（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。　　（5）脑脓肿。　　（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。　　5.肾