蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展ppt课件.ppt

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1、蛛网膜下腔出血的诊治规范与进展大邑县中医医院内一科牟军蛛网膜下腔出血（SAH)指脑表面血管破裂后血液流入蛛网膜下腔而言可由各种病因引起，不是独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗规范SAH的诊治有利于临床工作的开展SAH的诊断早期诊断是治疗的基础，正确地诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要；临床症状诊断程序概括辅助检查确定出血原因SAH－临床症状取决于：出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异典型表现

2、为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现典型表现－头痛为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛”从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。SAH－临床症状典型表现－意识障碍多于发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天轻者表现为短暂性意识模糊，重者致昏迷高龄者易发生意识障碍，多示程度严重SAH－临床症状典型表现－脑膜刺激征是SAH的基本特征，颈项强直最为明显于发病数小时

3、至1周出现，但以1~2天多见颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显SAH－临床体征典型表现－眼底玻璃体膜下片块状出血在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据发生率较低，仅为1%~7%。常见于前交叉动脉瘤破裂所致对每一可疑病例均需进行眼底检查SAH－临床体征典型表现－一侧动眼神经麻痹占30%~58%；提示该侧颅底动脉环处、大脑后动脉邻近存在动脉瘤的可能性；尤其发生于剧烈头痛后应高度怀疑动脉瘤。SAH－临床体征

4、非典型表现短暂或持久性偏瘫癫痫发作精神错乱不典型头痛伴高血压眩晕发作颈胸腰腿痛上述非典型表现一旦出现，应引起重视并应注意进行鉴别诊断CT是早期明确诊断的首选方法和临床一线检查手段CT示：脑沟、脑池或外侧裂中高密度影或脑室积血SAH－临床辅助检查影像学检查－CT扫描血液可波及一个或全部或在脑沟内，或在脑实质中形成血肿SAH－临床辅助检查影像学检查－CT扫描可示动脉瘤的位置，如大脑中动脉动脉瘤破裂表明外侧裂出血（A）；颈内动脉段动脉瘤破裂，常提示鞍池内不对称性积血（B）；前交通动脉动脉瘤破裂，示前间裂基底部出血（C）；SAH－临床辅

5、助检查影像学检查－CT扫描ABC基底动脉动脉瘤破裂常显示有脚间池及桥池出血(D)；小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤破裂，则表明小脑延髓池及小脑出血(E)。SAH－临床辅助检查影像学检查－CT扫描ED还可显示有无再出血、继发性脑梗死，以及是否存在脑积水及其程度检出率：第一天(90%)，第二天(85%)，第三天(＜85%)，1周后(<50%)，2周后(仅为30%)，故CT检查宜尽早进行，最好于发病3d内完成少量出血CT(-)，可行腰穿证实SAH－临床辅助检查影像学检查－CT扫描腰椎穿刺CSF检查具有确切SAH病史，CT(-)患者进行鉴别诊

6、断必不可少的步骤CT检查已明确诊断者，腰椎穿刺不作为临床常规检查从出现头痛症状到腰椎穿刺的间隔时间至少需6h左右，故腰椎穿刺的检查时间以发病后12h进行为宜均匀性出血性CSF是SAH的特征性表现且显示为新鲜出血SAH－临床辅助检查腰椎穿刺CSF检查离心后CSF呈淡黄色（黄变）（A）和（或）CSF细胞学检查发现吞噬红细胞、含铁血黄素和胆红质结晶的吞噬细胞（B、C），则提示存在不同时间的蛛网膜下腔出血SAH－临床辅助检查ABCSAH－确定出血原因当SAH诊断确立后，即要查找原因，这一点对于制定治疗方案至关重要病因：动脉瘤破裂(85%

7、);非动脉瘤破裂(15%),其中1/3(占总数的5％)为AVM、高血压动脉硬化、动脉夹层分离等少见病因；另2/3(占总数的10％)是非动脉瘤性SAH，出血多位于蝶鞍附近中脑周围，DSA(-)称为特异性非动脉瘤性中脑周围出血影像学检查－MRA对动脉瘤的灵敏度为70%~97%，特异度85%~100%可发现直径为5mm的小动脉瘤无创，是检查蛛网膜下腔出血的合适手段和筛选方法之一不宜用于急性期检查：患者因出血刺激易躁动，无法耐受长达20分钟以上的检查，限制了临床应用SAH－临床辅助检查影像学检查－CTA灵敏度为85%~98%；可从不同角

8、度进行旋转，对DSA所遗漏的动脉瘤具有拾遗补漏的作用，可发现直径为5mm的小动脉瘤（图A）；操作简单，可于1~5min内完成，适于急性期患者的筛选或首选；SAH－临床辅助检查A影像学检查－DSA阳性检出率达95%是SAH病因的金标准，亦是最为有价值的方法可清楚地