自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范ppt课件.ppt

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1、自发性蛛网膜下腔出血京山县人民医院神经外科提高认识和警觉性自发性SAH并非一种疾病,而是某些疾病的临床表现。早期诊断尽早采取合适治疗对SAH应高度重视脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内,称蛛网膜下腔出血(subaranoidhemorrhage,SAH)。动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。SAH的概念分类:外伤性非外伤性,即自发性蛛网膜下腔出血自发性SAH主要病因:颅内动脉瘤SAH分类及病因学脑血管畸形10%~15%烟雾病中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动-静脉瘘脑动脉硬化及高血压血液病过敏性疾病、过敏性紫瘢感染中毒肿瘤其它VitC或E↓其它病因初步

2、统计:自发性SAH每年发病率为10.5/10万人,其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH,每年发病率为6/10万人。发病率1~5%的人群患有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年出血率为1~5%国内动脉瘤破裂6/10万人/每年颅内动脉瘤及其出血发生率诊断程序临床表现体征影像检查拟诊SAH典型临床表现:突发头痛:80%~95%恶心、呕吐:约有3/4的病人有头痛出现意识障碍:50%以上有短暂意识障碍临床表现无明显头痛,仅类似感冒(但无感冒其它表现)和一些非特异性的症状。老年人SAH特点:头痛少<50%意识障碍>70%颈抵抗多见儿童的特点:头痛少,若出现应特别重视常伴有其他腔器的疾病如:多囊肾

3、、主动脉狭窄非典型临床表现脑膜刺激征锥体束征:偏瘫眼底出血(Terson’s征)局灶性体征:最常见为动眼神经麻痹体征级别Hount和Hess(1968)(1974)世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍Ⅰ无症状或头痛,颈阻明显15无Ⅱ脑N麻痹(Ⅲ、Ⅳ)中~重度头痛、颈阻13-14无Ⅲ嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中~重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无Ⅴ深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无有助于对各种疗效进行评价;预测手术风险及预后。目前常用的分级方法一、头颅CT二、腰椎穿刺三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影(CTA)五、磁共振血管造影(MRA)六、

4、经颅多普勒超声(TCD)SAH后脑血管痉挛常规监测手段辅助诊断一、计算机辅助体层扫描(CT)可以明确SAH是否存在及程度;增强CT还可以明确一些病因如AVM或大动脉瘤;了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水;随访效果、了解有无并发症。多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血的表现形式脑内血肿或破入脑室,占15%单纯SAH,占85%蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式大脑中动脉动脉瘤前交通动脉瘤后交通动脉瘤注意点应在发病48小时内CT检查,提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感

5、性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性,出血量越大,预后越差。二、腰穿是诊断SAH的常用方法,特别是CT片(-)者注意点:严格掌握时机,SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h离心后的CSF为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。CT检查前不宜先行腰穿,以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症三、脑血管造影特别是数字减影血管造影(digitalsubtractionangiogrophy,DSA)是诊断自发性SAH的金标准,DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法,它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影

6、处理→再成像等过程显示血管系统。视病情而定,总的原则:尽早检查,而且非常重要Ⅰ~Ⅱ<3dⅢ~Ⅳ有颅内血肿者也尽早,属非手术者可治疗2~3wⅤCT排除颅内血肿,可以延迟造影。脑血管造影时机四.CTA:灵敏度95%,特异性100%。发现≥1mm。适应征:(1)CT疑脑动脉瘤;(2)未手术脑动脉瘤随访;(3)DSA(-)SAH或病情不允许作DSA;(4)有动脉瘤家族史;(5)DSA重要补充。构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系,CTA的敏感性为85%~98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。CT血管造影(CTA)为什么自发性SAH要及时作脑血管造影或CTA?一、病情需要诊断:自发性SAH

7、是有原因,而绝大多数又是由脑血管本身疾病所引起,特别是动脉瘤。治疗:及时查出原因、及时治疗,有不同的效果。二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院,不告诉病人需做进一步检查(特别是脑血管造影)而后发生再出血,按照现有条例应属医疗事故。MRIMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%~100%,而检测所有动脉瘤的敏感性为70%~97%,特异性为75%~100%。五、核磁共振检

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