肺动脉栓塞北京大学第三医院课件.ppt

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1、肺动脉栓塞PULMONRYEMBOLIST（PE）北京大学第三医院急诊科郑亚安肺动脉栓塞是一种比较常见的疾病临床表现复杂，误诊率较高近年来，深静脉血栓形成（DVT）—肺栓塞（PE）在病因学、流行病学、诊断学、治疗学方面都有较大的进展。一.定义（一）肺栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征（二）肺梗死：肺栓塞发生肺出血或坏死者。（三）大块肺栓塞：栓塞2个肺叶/以上者/小于2个肺叶伴血压下降者SBP＜90mmHg或下降＞40mmHg15Min以上（四）非大块肺梗塞：次大块肺梗塞，右室运动机能减退者。（五）肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成。二.流行病学（

2、一）发病率与患病率由于DVT是PE的标志，50-70%DVT患者可能发生PE。是第三位常见的心血管疾病发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。（二）危险因素1.年龄与性别：肺栓塞以50-60岁最为多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上血栓性静脉炎、静脉曲张：肺动脉造影和核素肺灌注扫描显示，51-71%的DVT患者可能合并PE心肺疾病：是PE的主要危险因素25-50%PE患者同时有心脏疾病创伤、手术：PE并发于外科手术或外伤占43%创伤患者的15%并发肺栓塞。5.肿瘤：癌症能增加PE的危险可能与凝血机制异常有关。6.制动过度：DVT的发生率与卧床时间有关。7.妊娠与避孕药：孕妇血栓发生率

3、比同龄未孕妇女高7倍。服避孕药妇女DVT的发生率比不服药者高倍。8.其他三.病理和病生理改变（一）病理改变肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子栓子可以是微血栓直到巨大的骑跨血栓累及2个或2个以上肺叶动脉者称“大块肺栓塞”。少者可累及2-3个肺段多者可累及19个肺段中的15-16个。多发性占57.4%，单发性占42.5%单纯右肺占29.1%。单纯左肺占9.4%。（二）病理生理改变肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断引起不同程度的血流动力学和呼吸功能的改变。1.血流动力学改变：肺血流受损＞25%-30%，MPAP可略升高肺血流受损＞40%-50%，MPAP可达40mmHg；右心室充盈压

4、增加，心脏指数下降肺血流受损＞50-70%，出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。2.呼吸功能改变：（1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。（2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。（3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换。通气阻力上升，肺泡含气量下降，死腔通气上升，肺内分流上升，导致低氧血症，最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。右心功能不全：肺血管阻力↑肺动脉压↑右心室后负↑右室壁张力↑,右室扩张和功能不全。四.临床表现肺栓塞的临床表现多种多样主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态基本上有五个临床征候群：1.猝死2.急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，

5、紫绀，右心衰竭低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上3.肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。4.不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状。5.慢性反复性肺血栓栓塞（一）肺栓塞的常见症状1．呼吸困难：最常见，约90%尤以活动后明显，静息缓解。2．胸痛：约占70%，突然发生，呼吸时加重。3．咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。4．惊恐：发生率55%，可能与胸痛或低氧血症有关。5．咳嗽：约占37%，干咳或少痰。6．晕厥：约占13%，主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全。7.腹痛：可能与膈肌刺激或肠缺血有关（二）体格检查

6、1．一般检查：低热，占肺栓塞的43%，可持续一周。70%有呼吸频率加快，＞20次/分有诊断意义。2．心血管体征：主要是肺动脉高压和右心功能不全53%有肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，是肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。3．呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音（15%）；90%的栓子来源于深静脉血栓形成，DVT被认为是肺栓塞的标志。（三）实验室检查（1）化验检查：血浆D-二聚体测定是最有希望的肺栓塞筛选方法，其敏感性在90%以上。主要机理：多数肺栓塞有进行性内源性纤维蛋白溶解，降解为D-二聚体。＜500mg/L提示无急性肺栓塞，有排除诊断

7、价值。（2）动脉血氧检查：肺血管床堵塞15-20%即可出现血氧分压下降PaO2＜80mmHg者发生率为88%12%患者血氧正常76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，（3）心电图：肺栓塞的心电图无特异性改变。有意义的是SIQⅢTⅢ改变。TV1-4倒置，类似冠状T。（4）X线检查：①胸片：急性肺栓塞患者约80%胸部X线不正常。常见有浸润或梗死阴影。慢性肺血栓栓塞的患者可见肺动脉段凸出，主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽（＞15mm）(66%),右室扩张（55%）。②肺动脉造影