《肺动脉栓塞》PPT课件

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1、急性肺动脉血栓栓塞的诊治温州市人民医院急诊科主要内容基本概况易患因素辅助检查诊断策略治疗策略基本概况肺动脉栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致

2、，临床不易与肺栓塞相鉴别。肺栓塞与肺梗死肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。基本概况深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两

3、个不同阶段，统称为VTE。PTE特点---“N个高”高发生率高漏诊率高误诊率高死亡率高致残率可预防性易患因素-强强易患因素（OR＞10）下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月内发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤易患因素-中中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向易患因素-弱弱易患因素（OR＜2）卧床>3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车

4、或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张病理生理急性PTE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。临床表现PTE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。症状：呼吸困难、胸痛、咯血、腹痛、咳嗽、晕厥等。呼吸困难、胸痛、咯血称为“肺梗死三联征”，出现率不足20%。体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白。肺栓塞辅助检查血液学检查：D-D二聚体，肌钙蛋白，BNP，血气分析。心电图、心脏超声

5、、下肢深静脉彩超。X线胸片、胸部CT平扫。CT肺动脉造影（CTPA）。DSA肺动脉造影。辅助检查---D-D二聚体急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚体水平升高的阳性预测价值很低，许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。辅助检查-生物学标志肌钙蛋白：急性PE患者血清肌钙蛋白的升高提示存在右心负荷过重/右心功能障碍、血流动力学不稳定和心源性休克。BNP与NT-proBNP：也是诊断急性PE患者右室功能障碍有价值的标志物，能够预测病死率和严重不

6、良事件，尤其是在血流动力学正常的患者。其阴性预测价值较高。辅助检查-血气分析动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。辅助检查-心电图心电图：急性PE的心电图表现无特异性异常。典型的SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者，仅出现在约20%的患者。

7、可表现为胸前导联V1~V4ST段压低和T波倒置（40%左右）。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。典型的SⅠQⅢTⅢ只出现在约20%病人肺栓塞辅助检查-超声心动图超声心动图诊断价值排除其他心血管疾病。在疾病初期起提示筛查作用。探查右心系统及外周静脉有无血栓，对PE发病原因探源。评价右心功能，评价肺动脉收缩压，检测血流动力学变化。无创评价PE溶栓或抗凝治疗效果，对预后做出评价。辅助检查-超声心动图直接征象：发现肺动脉近