循环系统病例讨论

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1、病例1阵发性胸骨后疼痛,晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛,气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛,晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛,气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛,晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛,气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵

2、发性胸骨后疼痛,晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛,气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛,晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛,气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛,晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛,气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰,呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨

3、后疼痛,晕厥于××,男性,48岁。主诉阵发性胸骨后疼痛2年,加重20天伴晕厥1次。现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛,呈憋闷样疼痛,位于胸骨中段,范围约手掌大小,休息后约3~5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状,休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗,疼痛程度较前明显加重,被迫休息约20余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清,跌倒,小便失禁,具体持续时间不详,当时无

4、恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗,就诊于当地医院住院治疗(具体不详),症状缓解不明显,为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热,无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无夜间憋醒,无尿频、尿急、尿痛,无恶心、呕吐,饮食、睡眠良好,二便如常。既往史高血压病史8年,血压最高达145/110mmHg,曾规律服用珍菊降压片1片/次,每日3次,血压控制在130/80mmHg左右,近1年停用降压药物,血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症”病史8个

5、月(具体治疗不详)。否认肝炎、结核、肾病病史,有吸烟史。体格检查T36.8℃;Bp:右上肢125/70mmHg,左上肢120/70mmHg,右下肢130/75mmHg,左下肢130/80mmHg。R18次/分;P76次/分。口唇无发绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,未闻及干、湿音,心界无扩大,心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心率76次/分,节律规则,A2=P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音。腹软,无压痛,肝、脾肋下未触及,双下肢无浮肿。问题1该患者应该首先做

6、哪些检查?解说①心电图V1~V4导联呈QS波,ST段弓背向上抬高约0.1~0.2mv,T波倒置。②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml,肌红蛋白56ng/ml。血常规:WBC10.5×109/L。问题2根据目前的临床资料能否明确诊断?解说能明确诊断。从病史上看,患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心绞痛的病变特点,近20天疼痛程度以及持续时间均加重,病情逐渐发展至不稳定心绞痛,或为梗死前的表现。10天前突发胸痛,持续不缓

7、解,心电图可见V1~V4导联呈QS波,ST段弓背向上抬高约0.1~0.2mv,T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高,血常规提示白细胞升高,可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死,KILLIPⅠ级的临床诊断。问题3该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病进行鉴别?如何进行鉴别?解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病:①肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困难以及休克等表现,有右心负荷急剧增加的表现,如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著、T波倒置

8、,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等变化,该患者无咯血、休克,查体未见相应体征,心电图无特征改变,考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。②主动脉夹层该病多发于长期高血压患者,疼痛一开始即达高峰,常为撕裂样疼痛,并放散至背、肋、腰、腹和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉关闭不全等表现,该患者既往无高血压病史,本次疼痛逐渐加重,两上肢血压对称,因此考虑此病可能性不大,可酌情提检心脏彩超、X线以及CTA等检查以明确。③消化系统疾病如:急性胰腺炎、消化性溃疡、食

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