天津中医药大学合实训2病历.doc

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1、住院病历姓名：齐某性别：男工作单位：年龄：52岁现住址：民族：汉入院时间：2013年7月29日16时婚况：已婚病史采集时间：2013年7月29日17时职业：工人病史陈述者：患者本人发病节气：可靠程度：可靠主诉：间断腹胀痛10年，加重1天。现病史：患者于2003年因情绪激动及口服“消炎药”等药物后出现腹痛，疼痛性质为胀痛，以中上腹为著，不向两肋及腰背部放射，伴乏力，无反酸、烧心、恶心、呕吐，按摩腹部后可自行缓解，未予系统诊治，上述症状间断发作。2012年症状再次发作，遂就诊于天津黄河医院，自述查腹部彩超等未见明显异常，考虑“植物神经功能紊乱”，给予对症治疗好转出院，出院后上

2、述症状仍间断发作，于2013年7月28日口服“消炎药”后症状再次出现并加重，伴乏力，心慌，头晕，无昏厥，测血压70/40mmHg，自服“藿香正气水”后症状未见明显好转，遂就诊于我院急诊，查腹部彩超：胆囊息肉（胆固醇样），胃肠道积气；心电图：窦性心律，大致正常；凝血功能：（-）；血常规：WBC9.64*109/L，GR85%，LYM10.9%，HGB152g/L，血糖：6.77mmol/L；肾功能（-）；电解质（-）。为求进一步系统诊治收入院。现在症状：腹胀痛，乏力，心悸，头晕，小便正常，大便2日未解。既往史：小儿麻痹病史50余年，胃炎病史20余年。否认高血压、冠心病、糖尿

3、病及脑血管病病史，否认肝炎、结核病史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及接触发热病人，吸烟40余年，每日1包，否认饮酒史。婚育史：24岁结婚，育有2女，体健。家族史：否认其他家族遗传病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：74次/分呼吸：19次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，意识清楚。神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸运动一致，无增强或减弱。双侧语颤一致，无增强或减弱。双肺

4、叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。振水音（-），移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音可，4-5次/分。双下肢不肿，左下肢肌肉萎缩，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。膝腱反射存在，肱二头肌、肱三头肌肌腱反射存在，双侧巴氏征（-）。舌暗红，苔白，脉沉弦。辅助检查：腹部彩超：胆囊息肉（胆固醇样），胃肠道积气（南开医院2013.7.29）。心电图：窦性心律，大致正常（南开医院2013.7.29）。凝血功能：（-

5、）；血常规：WBC9.64*109/L，GR85%，LYM10.9%，HGB152g/L，血糖：6.77mmol/L；肾功能（-）；电解质（-）（南开医院2013.7.29）。初步诊断：中医诊断：腹痛肝郁脾虚西医诊断：1.腹痛原因待查（1）慢性胃炎（2）消化性溃疡？（3）消化道肿瘤？2.小儿麻痹医师签名