护理查房(胆结石手术).doc

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1、铜仁市中医院外科护理查房时间　参加人员　地点外科办公室主持人冉淑容　科室外科　床号28床　诊断中胁痛病性质　西1.结石性胆囊炎2.慢性浅表性胃炎责任护士报告病例护士钟兴珍介绍病情：患者高建萍,女,46岁，因"反复右上腹疼痛2+月，再发3天"于2014年10月16日08时42分入院。神清合作，痛苦面容，自动体位，步入病房。病后精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常。体格检查:T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，体重60Kg。发育正常，营养中等，入院后按外科常规二级护理。既往史:20+年前曾于我院行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，于我院内科住院治疗好转后出

2、院。辅助检查:腹部B超提示：1.结石性胆囊炎声像。2.肝内光点改变。心电图示：1.窦性心律，HR：72次/分；2.心电轴不偏+47°。诊疗计划:1、完善相关辅查，如血常规、血生化等；2、西医予抗炎、抑酸及对症治疗。3、于10月22日行胆囊切除术。4、术后处理：（1）外科术后常规护理，Ⅰ级护理，禁饮食，卧床休息，心电监护，上氧，家属陪护；（2）予抗炎、止血、止痛、抑酸及对症支持等治疗；（3）观腹部术口敷料渗血、渗液及肠功能恢复等情况。护理问题主管护师岳萍：护理诊断术前1.疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关2.有体液不足的危险：与恶心呕吐有关3.焦虑:与环境陌生

3、及担心疾病预后有关术后1.潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭2.舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关3.自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关4.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关5.知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识6.焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关讨论主管护师伍萍：一.疼痛目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸.2.禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛.3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果.4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药.二.有体

4、液不足的危险目标：患者体液得以维持平衡措施：①密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量。②迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液。③补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品。三.焦虑目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：1.多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感3.帮助同病室患者之间建立良好的关系4.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理主管护师：罗承芬一：潜在并发症目标：能及时发现患者出现的并发症①加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色

5、和性质②加强腹部切口及各种引流管的护理③及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等④加强营养支持⑤及时倾听患者主诉二.舒适的改变病人术后不适程度减轻，得到较好休息。1提供适宜的环境2.禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松3.遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗4.做好切口及引流管的护理5.鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求护师徐倩：自理能力下降目标：病人的需求得到满足1.四送到床头，满足病人日常生活需要2.口腔护理bid、会阴擦洗bid3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足4.按时巡视病房，及时发现患者的需求5.同时鼓励病人在力所能及的情况下自我

6、护理，充分发挥病人的主观能动性护师：姚义琴有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤完整1.人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施2.助患者修剪指（趾）甲3.水擦洗qd，保持皮肤清洁4.持床单位清洁干燥5.好各引流管周围皮肤的护理护士田任：知识缺乏目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识1.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求2.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识3.讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项4.讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。护士陈海林焦虑目标：病人焦虑情绪得以改善①积极主动关心病人，鼓励病人表达内

7、心感受②为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心③尽量满足病人各种需要④利用家属及社会各支持系统的力量护师李芳：健康宣教：1.饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。2.少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。3.忌食辣椒、浓茶、咖啡。4.注意劳逸结合，避免过度疲劳。5.心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。6.如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。小结护士长总结:本次查房很成功，谢谢大家，希望大家下去多看书，多学习专业知识，为病人减轻疾病带来的痛苦。