持续质量改进2011.doc

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1、麻醉科医疗质量管理与持续改进方案根据医院2011年度医疗质量管理与持续改进方案精神，特制定本科室医疗质量管理与持续改进方案。一、建立健全科室管理机制，保障科室各项工作可持续发展根据医院质量管理方案，呼吸内科建立科室质量管理小组并按照本科室的专业特点和实际情况，建立和完善本科室医疗质量管理措施。加快科室各项工作的标准化、制度化和规范化建设。以“医疗质量为重点、以医疗安全为保障”继续深化科室的各项管理工作，确保科室各项工作的环节和终末质量。逐渐建立检查-评价-改进-循环体制，以提高科室质量管理效益，从而带动科室各项工作的顺利开展。二、落实规章制度，强化医疗基础的管理和发展核

2、心制度的落实是医疗质量、医疗安全的关键环节，在院、科两级质检小组的培训、督导下，全科医护人员继续落实依法执业、强化落实各项核心制度、执行《技术操作规范》和《诊疗常规》、严格执行河北省《病历书写规范》及护理操作规程，在十三项核心制度的基础上，根据麻醉科自身和专业特点，科室质检小组制定《麻醉意外及并发症的应急处理预案》、《麻醉科医疗差错和事故防范措施》、《危重症抢救流程》和《麻醉科抗生素使用规范》、《麻醉恢复室规范》等相关制度，各级医护人员要遵循执行。科室质检小组要依据相关法律、法规和医疗制度、医院管理措施，定期对科室各项工作进行检查，并将检查结果及时进行分析、改进，并将检

3、查结果及改进措施反馈上报医院质量管理办公室。积极发现和培养优秀专业技术人才，逐步形成阶梯式学科带头人的专业队伍，同时加强专业技术人员的业务学习，大力支持新技术、新项目的引进，激励各级各类科研立项，提高自主创新能力，以专业优势不断创造名医、名科。加强护理人员的形象建设，树立人性化、特色化、艺术化服务理念。加大护理人才队伍建设力度，提高护士长管理水平，逐渐建立并形成高素质、专业化的护理人才梯队。根据医院管理方案，制定科室专项护理质量标准，强化护理的重点环节、关键环节的实时监控，确保护理工作的质量和安全。继续加强科室院感管理工作的力度，完善院感管理监测目标。根据本科室的特点，

4、应特别强化重点部位如无菌区无菌操作技术规范、关键环节如手术病人的术前及术中应用抗生素督导和监管。三、积极发挥科室质量管理小组的职能，确保全程医疗质量和医疗安全科主任、护士长做为科室第一责任人，应主抓科室的质量管理工作。科室质量管理小组在医院质量管理委员会的领导下，依据医院、科室的相关管理规定，做好下列各项工作：1.研究和制定本科室质量管理与持续改进方案，定期召开科室管理会议，研究科室管理工作，提出科室整改措施。2.定期对科室的环节质量实时监控，对所发现的问题进行分析、评价，及时对当事人提出改进措施。对终末质量进行追踪与反馈，对存在的缺陷和问题给予通报并兑现奖惩，结果应及

5、时上报医院质量管理委员会。3.加强病历检查力度，严格执行新病历书写规范，对运行病历和终末病历进行督导、检查和评价，对检查中所发现的问题及缺陷，要及时进行分析、改进，力争科室全年病历甲级率≥90%。严格按照河北省麻醉记录单书写规范填写麻醉单，争取合格率达到98%。4.科室质量管理小组对本科室抗生素的使用进行用药评价，根据药敏结果及耐药性监测指导本科室抗生素的使用，对发现的问题应及时进行通报并反馈医院药事管理委员会。同时严格控制药占比，使其≤45%。四、发挥医疗质量监督机制，奖优罚劣1.根据医院质量管理委员会的要求，科室质量管理小组每月进行医疗质量、医疗安全、院内感染及病历

6、书写检查，根据医院行政管理反馈信息，综合进行分析、评价、汇总，并及时反馈医院管理委员会。2.每月科室质量管理小组针对本科室情况和专业特点，研究下步管理工作，提出管理目标、计划，并监督实施。3.加大检查力度，保证各项制度和规章的实施和落实。发现问题限期改正，对少数违规和屡教不改者，依据医院和科室的奖惩制度进行处理。