持续改进质量手册

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1、恩泽医疗中心（集团）质量手册院区科室9使用说明1、本手册适用范围：科室推进集团十大项目实施以及质量专项持续改进的项目。要求对医院和科室存在的质量问题进行持续改进，并运用科学的质量工具，保证改进效果。2、运用工具包括：PDCA，1+3，六西格玛。根据集团十大项目在科室的推进和等级医院质量专项持续改进项目，对照科室现状，实施持续改进。针对不同的问题，选择上述质量工具，分阶段实施改进。3、资料记录方式：质量问题发现记录单、持续改进表单记录、PPT、会议记录。根据项目改进计划，定期记录项目推进实施情况，项目改进过程中可按照周、月、季度、半年、年为单位，进行表单

2、记录，包括项目量表的数据收集记录。对项目实施过程中会议作定期记录，参会者签名。项目完成结题后部分课题以PPT形式保存。9科室医疗质量管理持续改进制度1科室以医疗质量管理为核心，质量管理贯穿临床服务工作全过程，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中；2科室应健全质量管理，科主任是科室医疗质量第一责任人；3科室成立医疗/护理质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗/护理质量管理及持续改进工作；4科室开展质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利；5建立奖惩制度，医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，促进医疗质量管理与持

3、续改进工作的真正落实。9科室质量管理小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质量管理小组职责如下：1各科室医疗质量管理小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成；2结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人；3负责医疗质量监控资料收集，定期进行数据分析，开展持续监控工作，监控内容：3.1质量监控指标3.1.1合理用药3.1.2输血3.1.3病案质量3.1.4院内感染3.1.5外科术后并发症3.1.6重返类指标,如一周内非计划再入院人次等3.1.7

4、其他3.2管理类指标3.2.1平均住院日待术日3.2.2医药比例3.2.3不良事件3.2.4医疗纠纷3.2.5病人/员工投诉3.2.6各种认证过程中不符合项目3.2.7医疗/护理等质量评估标准等4质量改进：当上述监控内容发生异常时，科室质量管理小组需选择合适的质量管理工具，如PDCA、1+3、六西格玛等开展持续质量改进，并有相关记录等；59质量教育：负责科室员工质量意识教育，鼓励医务人员参与质量改进与病人安全项目；6质量反馈：定期召开质量分析会议，反馈科室质量改进与病人安全项目，将有关信息提供给科室员工。科室质量管理小组人员名单组长：成员：9台州恩泽

5、医疗中心（集团）质量问题发现记录单发生时间发生地点问题类型□病案质量□院内感染□用药□检查□手术□麻醉□输血□知情同意□患者安全□医院设施□其他问题内容记录人：状态接受时间：完成时间：发生时间发生地点问题类型□病案质量□院内感染□用药□检查□手术□麻醉□输血□知情同意□患者安全□医院设施□其他问题内容记录人：状态接受时间：完成时间：9质量持续改进记录（1+3改进）项目名称问题陈述项目负责人组员：找到问题根本原因（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）制定一套制度或流程分享一批人资料保存表单记录会议记录PPT文档问题编号：（类型加时间，比如病理质量201

6、00910）9质量持续改进记录（PDCA改进）项目名称问题陈述预期目标项目负责人组员：根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）分阶段实施内容起始时间实施措施评估改进效果标准化和项目分享资料保存表单记录会议记录PPT文档问题编号：9会议记录会议议题：问题编号：会议时间会议地点主持人参加人员发言记录：总结（改进措施和计划）：记录人：9