泰兴市第二人民医院药历.doc

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1、泰兴市第二人民医院药历创建日期:2014年10月02日创建人:XXXX姓名XXXX性别男出生日期19XX年XX月XX日住院号住院时间：2014年10月02日至2014年10月14日籍贯：江苏泰州工作单位：退休联系方式XXXXXX身高(cm)165体重(kg)50体重指数（kg/m2）18.3血型B血压mmHg136/104是否吸烟否是否饮酒否既往史及药物过敏史：患者六年前开始出现烦渴、多饮、多食、多尿，消瘦明显。在我院门诊检测空腹血糖达14.0mmol/L左右，尿糖++++，糖化蛋白9.6%。口服格列美脲2mgqd控制血糖，血糖控制在7.0mmol/L左右。入院诊断：1、2型糖尿病2、

2、糖尿病周围神经病变3、肺部感染出院诊断：1、2型糖尿病2、糖尿病周围神经病变3、肺部感染临床诊断要点：1、患者于六年前出现多饮、多尿、多食、易饥，消瘦明显，多次测空腹血糖达14.0mmol/L左右，尿糖+++，糖化蛋白9.6%。2、六天前受凉后咳嗽、咳大量白粘痰，在当地予阿奇霉素治疗，症状无明显缓解，来院就诊。3、查体：T：36.80C，P：93次/分，R：16次/分，Bp：136/104mmHg，BMI18.3Kg/m24、辅助检查：即时血糖：16.0mmol/L，胸片：双肺纹理增多，右下肺见片状模糊影。诊疗计划：1、二级护理，陪护，严格按糖尿病饮食控制、运动及健康教育：建议每日热卡

3、1850千卡，脂肪50g、蛋白质50g、碳水化合物300g，有氧运动50分钟，运动后心率100次/分，监测血糖血压。2、格列美脲、吡格列酮、阿卡波糖控制血糖，阿司匹林抗血小板聚集，红花黄色素活血化瘀，左氧、头孢尼西控制感染，强力枇杷露化痰止咳，羟苯磺酸钙扩张微血管，核糖核酸调节免疫。3、完善入院相关检查4、健康宣教、病情沟通。告知患者家属：患者可能血糖控制欠佳，可致大血管病变和微血管病变、糖尿病肾病加重、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等并发症。感染控制欠佳，可能诱发糖尿病高渗状态等情况危及生命。可能深静脉血栓形成、肺栓塞、心衰、恶性心律失常、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等可能，家属表示理解。血

4、糖监测表（单位mmol/L）日期（2014年）早餐前午餐前晚餐前睡前10.02即时血糖16.010.038.913.89.56.410.0410.611.07.210.057.622.24.67.510.068.45.76.35.610.074.69.17.86.310.087.44.45.46.210.098.14.34.55.810.104.73.67.16.910.115.17.34.86.110.123.94.16.95.910.134.14.65.610.145.2药物治疗日志药品分类药品名称、用法、用量用药时间降糖药格列美脲片2mgqd2014.10.02-10.05盐酸吡

5、格列酮片30mgqd2014.10.02-10.14阿卡波糖片50mgtid2014.10.02-10.14依帕司他50mgtid2014.10.02-10.14羟苯磺酸钙分散片0.15gtid2014.10.02-10.14拜阿斯匹林0.1gqn2014.10.02-10.14红花黄色素氯化钠80mg静滴qd2014.10.02-10.14氯化钠250ml+盐酸左氧0.5静滴qd2014.10.02-10.12氯化钠250ml+头孢尼西1.0g静滴bid2014.10.02-10.12病程摘要2014.10.02格列美脲片2mgqd2014.10.02-10.05盐酸吡格列酮片30m

6、gqd2014.10.02-10.14阿卡波糖片50mgtid2014.10.02-10.14依帕司他50mgtid2014.10.02-10.14羟苯磺酸钙分散片0.15gtid2014.10.02-10.14拜阿斯匹林0.1gqn2014.10.02-10.14红花黄色素氯化钠80mg静滴qd2014.10.02-10.14氯化钠250ml+盐酸左氧0.5静滴qd2014.10.02-10.12氯化钠250ml+头孢尼西1.0g静滴bid2014.10.02-10.12患者于六年前出现烦渴、多饮、多食、多尿、易饥、消廋明显，在我院门诊多次检测空腹血糖达14.0mmol/L，尿糖++

7、+，糖化血红蛋白9.6%，口服格列美脲2mgqd控制血糖，血糖控制在7.0mmol/L左右。时有四肢远端稍麻木，无蚁走感，无明显进行性加重，走路乏力睡眠一般，二便正常。六天前受凉后咳嗽、咳大量白粘痰，无脓痰，无粉红色泡沫痰，无低热、盗汗，无气急，在当地予阿奇霉素、青霉素（剂量不详）治疗，症状无明显缓解。来我院就诊，门诊胸片示双肺纹理增多，右下肺见片状模糊影，即时血糖16.0mmol/L，拟“糖尿病、肺部感染”收住入院。血常规：：白细胞10.6*