ⅹⅹ市第二人民医院住院患者药历

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1、ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历建立日期：2011年月日建立人：姓名ⅩⅩⅩ性别男出生日期2003年12月23日病案号ⅩⅩⅩ民族汉族职业儿童工作单位：无入院科室外一科病区床位号:2010年11月13日B4入院时间：2011年7月25日出院时间:2010年11月13日2011年7月29日家庭地址ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ身高(cm)体重(kg)37体重指数血型血压mmHg/体温37.1℃脉搏次/分钟105呼吸次/分钟20不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认长期药物使用史，否认药物成瘾既往病史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病、

2、肾炎等心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史；预防接种史不详。家族史：父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；否认传染性、遗传性、家族性疾病。过敏史：对青霉素过敏药物不良反应及处置史：无主诉：左侧腹股沟区可复性肿块6年余现病史：患者6年前无意中被家人发现左侧腹股沟区有一肿块，约玻璃弹珠大小，于哭闹时突出明显，平躺后消失，无疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘，无双下肢浮肿。未引起重视，未作处理，6年来该肿块

3、反复突出，未见明增大，仍可回纳，现为求诊治来我院，门诊查B超示左侧斜疝、两侧睾丸稍偏高，拟“左侧腹股沟斜疝”收住。发病以来：精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无下降。专科检查：查体：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。辅助检查：暂缺7月26日生化谷丙转氨酶：72↑

4、（正常范围：1-55）入院诊断：左侧腹股沟斜疝出院诊断：左侧腹股沟斜疝临床诊断依据：患者男性7岁。因“左侧腹股沟区可复性肿块6年余”入院，查体：神志清，T37.1℃，P105次/分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。治疗计划和治疗方案分析：1.检查计划：血、尿常规、凝血功能、血生化全套、乙肝三系等。2.治疗计划：II护，普食，若无手术禁忌症择期行左腹股沟斜疝高位结扎

5、术，围手术期使用抗菌药物。于2011-07-27在全身麻醉下行左侧腹股沟斜疝单纯疝囊高位结扎术。用药情况记录：长期医嘱（术后医嘱）：7月27-29日5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注Qd维生素C注射液1.0临时医嘱：7月26日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注术前30分钟用注射用氨曲南0.5术后医嘱：7月27日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注注射用氨曲南0.5药物不良反应及处置史：无药物治疗总结：腹股沟疝通常为腹壁强度降低和腹内压增高，其病史具有典型疝块的局部和全身症状。疝囊高位结扎术仅适用于婴幼儿。左

6、侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术为Ⅰ类清洁手术，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，宜选用针对金黄色葡萄球菌作用最强的且价廉的第一代头孢菌素头孢唑啉。因患者有青霉素过敏史，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。而氨曲南为窄谱抗生素，主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。且氨曲南t1/2短，为时间依赖型抗菌药物，一天一次，维持在MIC值以上的血药浓度时间较短，当血药浓度低于MIC值时，细菌很快恢复生长，对预防感染不利。而且氨曲南的婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。曾有氨曲南致伪膜性肠炎的报道，在

7、治疗过程中应注意腹泻症状。2011年07月28日，术后第一天，患者一般情况可，无哭闹不适。查体：T36.8℃，神清，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，切口愈合可，未见红肿。查房后认为根据术中所见患者诊断左侧斜疝明确，与术前一致，目前患者病情稳定，今可停用氨曲南。抗菌药物用药起始与持续时间合理。综合评价，从患者的治疗结果来看药物使用总体来说基本合理，围手术期用药起始与持续时间合理，但围手术期的抗菌药物的选择有待进一步提高，要严格掌握适应证。