白成云高血压.doc

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1、入院记录姓名:白成云出生地:天祝县赛什斯镇性别:男职业:居民年龄:62岁入院时间:2014-04-28-11:30民族:土族记录时间:2014-04-28-14:00婚姻:已婚病史陈述者:患者家属及本人主诉:间歇性头痛、头晕10年,加重伴双下肢浮肿10天。现病史:患者自诉于本次入院前3年无明显诱因出现头痛、头晕、心悸,以“感冒”治疗后症状略缓解,未予重视。后头痛、头晕、间歇性发作,时轻时重,头痛呈胀痛,尤以枕、颞部为甚,在私人诊所多次测血压均高,最高达200/120mmHg,给予“降压药”(具体不详)口服后症状

2、缓解,但上述症状仍反复发作,曾在天祝县医院以“原发性高血压3级极高危组”给予治疗并坚持口服降压药(具体不详),血压控制尚可。于本次入院前10天患者上述症状明显加重,头痛、头晕明显,伴双下肢浮肿,无咳嗽、咳痰。无胸闷、气短,无心慌、心悸,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛及腹泻。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。为求诊治于今日来我院,以“原发性高血压病3级极高危组”收住入院。本次发病以来,患者精神、食欲可,二便正常,夜间休息欠佳,体重无明显改变。既往史:平素体质尚可,否认“肝炎、结核”等急、慢性传染病史及密切接触史,无药物及

3、食物过敏史,无手术及外伤史,无输血史,预防接种史不详。个人史:生、长于原籍,无外地及疫区长期居住史,生活、饮食规律,无吸烟、喝酒不良生活嗜好,否认职业毒物接触史,无重大精神创伤史,否认性病及冶游史。婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健,夫妻关系和睦。家族史:否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。体格检查体温:36.40C脉搏:64次/分呼吸:20次/分血压:140/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,步入病房,自主体位,问答切题,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及皮下结节,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大

4、。头颅五官端正,无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,视力正常;耳廓正常,外耳道内无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,听力正常;鼻外观正常,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛;口唇无发绀,牙龈无出血,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,声音无嘶哑;颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动无异常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大;胸廓对称无畸形,肋间隙等宽,呼吸动度一致,触觉语颤无增、减,双肺叩诊呈清音,呼吸音粗糙,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏

5、动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧1.0cm处,弥散范围约1.5cm,触无震颤,叩诊心界不大,心音有力,心率64次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进,未闻及心包摩擦音,周围血管征阴性;腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋缘下未触及,肝、肾叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次每分钟;肛门及外生殖器未查及异常;脊柱生理弯曲存在,双下肢轻度浮肿;生理反射存在,病理反射未引出。病历小结患者白成云,男,62岁,主因“间歇性头痛、头晕3年,加重伴双下肢浮肿10天。”以“原发

6、性高血压病3级极高危组”收住入院。查体:体温:36.40C脉搏:64次/分呼吸:20次/分血压:140/80mmHg,双肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿性啰音。心音有力,心率64次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进。双下肢轻度浮肿。辅助检查各项检查在等待中。初步诊断:原发性高血压病3级极高危组医师:2014-04-28-14:00首次病程记录一、病例特点:1、患者白成云,男,62岁,土族,于本次入院前3年无明显诱因出现头痛、头晕、心悸,在私人诊所多次测血压均高,最高达200/120mmHg,给予“降压药”(具体

7、不详)口服后症状缓解。于本次入院前10天患者上述症状加重,头痛、头晕明显,伴双下肢浮肿。为求诊治于今日来我院收住。2、查体:血压:140/80mmHg,双肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿性啰音;心音有力,心率64次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进。二、拟诊讨论:(一)初步诊断:原发性高血压病3级极高危组(二)诊断依据:1、患者男性,62岁,主诉:间歇性头痛、头晕3年,加重伴双下肢浮肿10天。2、查体:体温:36.40C脉搏:64次/分呼吸:20次/分血压:140/80mmHg,双肺呼吸音粗糙,未闻及干、湿性啰

8、音。心音有力,心率64次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第2心音亢进。双下肢无浮肿。3、辅助检查:在等待中。(三)鉴别诊断:1、肾性高血压:血尿、蛋白尿、高血压,晨起眼睑水肿,乏力,尿常规可见蛋白尿,隐血,不同程度肾功能损害。2、美尼尔氏病:多由于精神刺激引起眩晕,眼前发黑,自觉周围物体旋转,耳鸣,血压正常,各项检查无异常改变。3、急性肺动脉栓塞:可有胸痛、咯血、呼吸困难和休克,有右心负荷

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