等级医院管理组文档检查内容.doc

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1、五、管理组文档检查内容1、执行许可证；（6.1.1.1）2、人员编制；（1.1.1.1）3、承担本辖区常见病、多发病、部分疑难病的诊疗部分工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（1.1.2.1）★4、临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合标准；（1.1.3.1）5、医技科室项目设置、人员梯队与技术能力符合标准；（1.1.4.1）6、坚持医院公益性（医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划；参加社会公益项目）（保障基本医疗服务的相关制度与规范；优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施）（1.2.1.1）7、保证所有住院医师接受规范化培训制度（严格执行、定期总结）；（

2、1.2.2.1）8、临床路径管理于单病种质量控制实施方案（1.2.3.1）9、医院有诊疗指南、操作规范及相关质量管理方案；（1.2.3.1）10、对医疗服务流程中存在的问题有调研与整改；对影响医院平均住院日的问题有调研与整改；（1.2.4.1）11、严格控制公立医院开展特需服务；（1.2.6.1）12、对口支援工作计划和实施方案；（1.3.1.1）13、承担传染病的发现、救治、报告、预防任务；（1.3.2.1）14、开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益社会活动；（1.3.3.1）15、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。（1.3.4.1）16、医院有完备的

3、应急响应机制（1.4.1.1）17、医院应急管理组织与应急指挥系统（1.4.2.1）18、医院灾害易损性分析（1.4.3.1）19、各类应急预案（1.4.3.2）★20、应急培训和演练资料（1.4.4.1）21、培训基层人才的制度、培训方案及具体措施（1.5.1.1）22、承担医学院校学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医生培养（1。5.2.1）23、继续医学教育管理（组织、管理制度、规划、实施方案、管理档案）（1.5.3.1）24、鼓励医务人员本区域常见病、多发病相关调查研究的制度（1.5.4.1）25、完成“医改”任务的实施方案与措施（1.6.1.1）26、农村三

4、级医疗卫生服务网络；分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1）27、学科专业设置与诊疗技术能力优势明显（1.6.3.1）28、受援二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案（1.6.4.1）★29、预约诊疗与分时段服务工作制度和规范流程。（2.1.2.1）（2.1.2.1）30、改善问诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1）31、与上级对口医院支援开展预约转诊服务协议及规范流程。与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议及规范流程。（2.1.4.1）32、问诊管理制度；门诊便民措施；缩短患者等候时间的措施；急危重患者优

5、先处置制度与程序。（2.2.1.1）1、开展医生出诊信息，保障医务人员按时出诊措施(2.2.2.1)2、门诊流量实时监测及医疗资源调配方案（2.2.3.1）（2.2.4.1）3、门诊突发事件预警机制和处理方案。（2.2.3.2）4、患者留观、入院、出院、转科、转院制度及流程。对员工进行服务流程培训的相关制度。（2.4.1.1）5、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。（2.4.2.1）6、双向转诊制度与流程。（2.4.3.1）7、转诊转科流程；有病情和病历等资料交接制度。（2.4.4.1）8、出院患者健康教育制度；出院患者随访、预约管理制度。（2.4.5.1）9、保障

6、患者合法权益的制度。（2.6.1.1）★10、患者知情同意制度（2.6.2.1）11、开展实验性临床医疗管理的制度。（2.6.3.1）12、保护患者隐私权的制度与措施。（2.6.4.1）13、医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知技巧培训。（2.6.5.1）14、投诉管理相关制度及流程。（2.7.1.1）★15、医疗纠纷界定、处理制度与操作流程。建立发言人制度。（2.7.1.2）16、投诉档案管理（2.7.2.1）17、根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平（2.7.3.1）18、对员工进行纠纷防范及处理的培训资料（2.7.4.1）19、医院《医疗质量与医疗安

7、全管理和持续改进方案》。（4.1.1.1）20、全院与各科室/部门的质量与安全指标（4.1.1.1）21、各职能部门的质量与安全管理目标与职责（4.1.1.1）22、各科室质量管理小组，科室质量管理制度与工作要求（4.1.1.2）23、医院质量与安全管理委员会及各委员会职责与工作记录。（4.1.2.1,4.1.2.2）24、医疗管理职能部门质量管理工作记录（4.1.3.1）25、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。（4.2.1.1）26、有医疗质量管理考核体系和管理流程及工作记录（4.2