膀胱肿瘤治疗术.docx

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1、第四节膀胱肿瘤治疗术膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3.作为诊断性治疗。【禁忌证】1．尿道狭窄，电切镜难以放入。2．膀胱挛缩，无法充盈。3．非尿路上皮肿瘤

2、，如腺癌或鳞癌。4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。6．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、铺巾。3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。7．对可疑的黏膜再次做活检．做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。8．用

3、冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。10.保留导尿管。【注意事项】1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。4．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证

4、】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。【禁忌证】1．尿道狭窄，操作镜难以放入。2．膀胱挛缩，无法充盈。3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。6．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取截石位，消毒、铺巾。3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。4．膀胱循环灌注，保持视野清晰。5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开

5、始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷拣切片行病理检查明确诊断。若为肿瘤，需要继续激光切除。7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。9．保留导尿管。【注意事项】1．经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。2．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。三、膀胱肿瘤

6、电灼术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和Ti期）。2．分化良好(Gi)的T2a尿路上皮肿瘤。3．上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。3．患有严重的心脑血管疾病。【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。5．检查肿瘤的部位

7、、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。6．切除肿瘤基底及周围lcm的正常黏膜至肌层。对小肿瘤可直接电灼。7．结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。9．留置导尿管。膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏j需要缝补。10.生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏

8、，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。3．术后24小时内即刻膀胱内灌注灌药化疗。以后继续膀胱灌药，每周一次，共4-8周，随后进行膀胱维持膀胱灌药，每月一次，共6-12个月。四、膀胱部分切除术【适应证】浸润性膀胱尿