臭氧髓核溶解术治疗椎间盘源性下腰痛.doc

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1、臭氧髓核溶解术治疗椎间盘源性下腰痛时间：2007-3-289:06:50来源：北京天坛医院疼痛中心点击：3椎间盘疾病是下腰痛的主要根源，常见病变有:椎间盘突出、椎间盘破裂、椎间盘吸收、椎间盘退变、失稳，椎管狭窄。椎间盘突出症和椎管狭窄的诊断和治疗已被广泛研究，因此长期以来椎间盘突出被看作是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件。近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起下腰痛-----称之为椎间盘源性下腰痛。椎间盘结构损伤的病理变化包

2、括：纤维环内裂和／或炎性反应(椎间盘炎)，这些病理变化称之为椎间盘内紊乱(IDD)，可分为原发性或继发性，大约40％的慢性下腰痛病人存在IDD。椎间盘源性下腰痛致痛原因：①可能是间盘外层纤维环受损及间盘炎症引起窦椎神经的刺激。②间盘内疤痕组织内的神经受压造成。一、椎间盘源性下腰痛诊断只有综合临床表现,MRI，间盘造影并排除其它己知的导致慢性下腰痛的病因时才可诊断椎间盘源性下腰痛。（一）临床特点1.最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右，必须起立或行走以减轻疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前倾

3、时椎间盘内压力最高。2.疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放散，65％伴有下肢膝以下的疼痛，可为单侧。坐位疼痛症状重于站立或行走。3.最常见的加重因素是劳累后。(二)影像学特点1.X线表现：常规X线检查多呈阴性，有时可见椎间隙稍狭窄,骨赘形成或椎间失稳。2.MRI：纤维环后方的高信号区及椎间盘显示低信号，被认为是IDD的敏感表现。但不能作为诊断纤维环撕裂和椎间盘源性疼痛的黄金标准。因有10％～20％的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。MRI的T2加权像病变椎间盘均显示低信号改变,椎间盘变黑（黑盘征）。3.椎间盘造影：椎间盘造影是目

4、前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影阳性表现为椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。但椎间盘造影的价值仍存在很大争议。椎间盘内造影剂的形态如下：（1）正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形，双极形，或长方形，造影剂应限于髓核之内。（2）髓核内造影剂形态不规则，密度不均匀，边缘毛糙，占据整个或大部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状有放射形，同心圆形，及横贯形等。椎间盘内造影时显示髓核容积(含纳造影剂量)增大，注入造影剂超过2ml。纤维环破裂时造影剂外溢，沿后纵韧带往下流。（3）椎间盘内造影与复制痛：在病人

5、椎间盘内造影主诉疼痛的同时，通常可见纤维环撕裂或造影剂外漏。如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有主诉疼痛，说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。在低压力和小剂量的情况下复制与平时同样的疼痛尤其重要。（三）　诊断标准目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：１．有或无外伤史，下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月；２．有上述典型临床表现；３．间盘造影阳性或MR表现典型的间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。（四）　椎间盘源性下腰痛的诱发因素据国外流行病学最近研究报道，吸烟、高血压和冠心病都是发生下腰痛的危险因素，其原因与动脉粥样

6、硬化或动脉栓塞有关。以上诱发下腰痛的危险因素同时都伴有高胆固醇血症。这些发现支持这一假说——即动脉粥样硬化是引起下腰痛和椎间盘退行性病变的一个原因。其发病机制可能是椎间盘和小关节周围血管结构受损而引起下腰痛的发生。二、椎间盘源性下腰痛的治疗１．非手术治疗的基本原则：(1)改变活动量；(2)非甾体类消炎药；(3)类固醇类药物病灶注射；(4)功能锻炼；(5)非手术治疗应最少持续4～6个月。２．椎间盘源性下腰痛的治疗方法：（１）手术和微创治疗：传统的椎间盘摘除术，盘外髓核化学溶解术，激光间盘消融术，经皮间盘切吸术均不适用于椎间盘源性下

7、腰痛的病人。（２）国外多用椎间盘内电热凝髓核消融、纤维环成形术(Intradiscalelectrothermalannuloplasty／nucleoplasty，IDET)治疗椎间盘源性下腰痛。据Joelsaal和Jeffsaal报道，应用IDET一年随访，总有效率接近70％到80％。并发症非常少,椎间隙感染和神经损伤并发症低于1%，没有严重并发症发生。要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。３．臭氧髓核溶解术：最近国内推荐臭氧髓核溶解术用于治疗椎间盘源性下腰痛，国内报道总有效率可达76.6＿81%。（１）

8、治疗原理：目前对臭氧治疗腰椎间盘病变的机制尚不十分明确，根据动物及临床实验有以下几个方面的作用：①氧化蛋白多糖②破坏髓核细胞③抗炎、镇痛作用（２）毒、副作用臭氧具有很强的氧化作用，并可瞬间完成氧化作用，且没有永久性残留。臭氧能严重损害髓核内结构及终板，但对神经根