张运：冠心病发病机制的“太阳系”新概念

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1、张运：冠心病发病机制的“太阳系”新概念ANEWCONCEPTOFCORONARYHEARTDISEASE'SPATHOGENESIS—'SOLARSYSTEM'关键字： 冠心病 机制2013-04-1109:54山东大学齐鲁医院中国工程院院士在国外，冠心病被称为缺血性心脏病。多年以来，我们一直认为冠心病的发病机制是冠状动脉狭窄；而近几个月，国际上对于缺血性心脏病的发病机制提出了新的观点，即“太阳系”新学说（图1），这使传统观点受到了极大挑战。一、“金标准”的由来    目前临床上，无论诊断或治疗，均严格遵循“金标准”——冠状动脉造影的结果。冠状动

2、脉造影显示患者血管直径狭窄≥50％，即诊断为冠心病。即使包括心电图、超声心动图和核磁等在内的其他诊断技术检测结果呈阳性，只要造影显示狭窄＜50％，就认定其他结果为假阳性；反过来，其他检测结果呈阴性，只要造影显示为阳性，就认定其他结果为假阴性。而治疗标准为：≥70％的狭窄实施介入治疗，＜70％则不进行介入治疗。总而言之，所有的观点始终围绕着冠状动脉造影所显示的管腔直径狭窄程度。    追根溯源，“金标准”源于1974年在《美国心脏病学杂志》上发表的一个对狗进行的试验。而冠状动脉血流储备分数（FFR）的概念也源于此。在此研究中，研究者将静息状态下的狗

3、的冠状动脉进行结扎，使之逐渐狭窄至完全闭塞。由于冠状动脉血容量会自动调节，所以在静息状态下，只有当冠状动脉直径狭窄＞80％时，其血流量才会产生改变。而如果把冠状动脉扩大到最大限度再结扎的话，其血容量比静息状态高4～5倍；冠状动脉至狭窄为50％时，血流量就开始发生明显改变。    经过几年时间，在临床实践中，此试验由狗到人实现了转化医学的发展。目前的心脏病学认为：血管直径狭窄≥50％为血流动力学的狭窄，≥85％为临界狭窄。而这些都源于上述研究。经过临床实践，冠状动脉临界狭窄又很快转变成缺血性狭窄。二、冠心病的相关研究    近年来的临床试验表明（包

4、括动物试验和针对患者的研究），慢性冠状动脉狭窄和心肌缺血之间没有直接关系。把冠状动脉狭窄等同于缺血性心脏病，将二者视为对应关系这一看法将问题过度简化了。因为很多患者存在心肌缺血的证据，但在造影下并没有冠状动脉狭窄病变；相反，患者的狭窄可能很严重，却没有胸痛等心肌缺血症状。有经验的介入医生应该了解，很多慢性闭塞病变的患者往往没有缺血症状，而很多患者在接受冠状动脉介入治疗后，仍然持续存在缺血症状，或在短时间内须再次行介入治疗。总的来说，如果不把患者的狭窄情况减轻，患者的预后改善并不大。    1.诊断方面    2008年发表于Atheroscler

5、osis的一个研究中，对163例有缺血症状的患者进行了冠脉造影检查，其中105个患者有冠脉狭窄但程度较轻，没有阻塞性狭窄，39例患者有明显的冠状动脉狭窄，但仅15例有限制血流的病变，而且负荷试验结果正常。这说明病变和缺血之间存在着严重的矛盾现象。研究发现，大部分死于急性冠状动脉综合征的患者，死因是斑块破裂而非血管腔的进行性狭窄。大部分STEMI患者死于斑块破裂合并阻塞管腔的血栓，而NSTEMI或不稳定性心绞痛的患者并没有阻塞性血栓，发生急性冠状动脉综合征的原因是斑块的破裂、糜烂。    一个对2000年以后死于非冠心病（自杀、车祸等）患者进行尸检

6、的研究表明，60％的青年男性冠状动脉斑块已达到二级或以上，但并没有缺血性心脏病；90％急性或慢性缺血性心脏病的患者有临界狭窄，而对照组，即没有缺血性心脏病的人群中，50％存在临界狭窄，所以临界狭窄并不一定会导致缺血；在212名急性冠状动脉综合征患者中，1/3的患者心血管是正常的。    1999年发表的GUSTOⅡb试验中，7％～10％的STEMI患者没有冠心病；NTSTEMI患者中，4％～9％的青年患者有心肌梗死但没有冠心病；另外，不稳定性心绞痛的比例更大，14％的男性和30％的女性有心绞痛但无冠心病。    2.治疗方面    对于冠心病的治

7、疗，我们究竟应针对狭窄还是缺血？    在COURAGE试验中，1/3高度选择的患者在接受PCI治疗一年后仍然有症状，内科药物治疗组和介入治疗组的心绞痛发生率以及终点事件（心肌梗死、死亡、脑卒中）没有显著统计学差异。研究表明，即使冠状动脉狭窄被解除，长远看来，PCI和药物治疗相比，并没有带来更多的症状改善。    FAME研究把1005例多支血管病变的冠心病患者随机分为两组：一组在冠状动脉造影的指导下，对＞70％的狭窄病变进行药物支架PCI治疗；另外一组通过冠状动脉造影和FFR检查来看是否心肌是否缺血，对FFR≤0.8的患者行PCI治疗（即第一组

8、只看解剖情况，第二组还要看心肌在功能上是否有缺血）。经过一年的随访发现，两组之间的MACE事件有差异，FFR显示缺血从而进行PCI治疗的