风温痰热壅肺首次.doc

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1、患者X,女性,25岁,农民。主因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促4天”由门诊于X年X月X日X时X分以“中医诊断：风温肺热病；西医诊断：肺炎”收入住院。病史自诉，记录于当时，可靠。病例特点：1、患者青年女性，以发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促为主症，起病急，病情较重。2、现病史：患者4天前因天气炎热，高温劳作，不慎感受温热之邪后反复出现发热，以午后为重，体温在38.5-39.2℃之间波动，咳嗽、咳痰，咳声有力，呈单声咳嗽，痰黄稠，量适中，伴胸痛隐隐，呈阵发性胀痛、灼痛，持续数小时不等，以咳嗽、活动后加重，

2、汗出，气促、心胸烦闷，口渴欲饮凉水，无头昏、头痛，无鼻塞、流涕，无心慌、气短，无咽痛、吞咽不适，自行服用抗炎药及止咳化痰药物后未见明显改善，为求进一步系统诊治，今日来我院就诊。门诊以“中医诊断：风温肺热病；西医诊断：肺炎”收住院。入院症见：但发热，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便赤黄，大便干燥。舌红，苔黄，脉洪数。3、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重

3、大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。4、体格检查：T:38.8℃P:95次/分R:20次/分BP：120/85mmHg体重：50kg患者一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性病容，步入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、蜘蛛痣、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无

4、分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部稍充血，扁桃腺无肿大，未见淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸

5、音正常，左下肺可闻及满布粗湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率95次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，胃肠型、蠕动波阴性，

6、肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄，脉洪数。 5、专科情况：患者急性病容，发热重，体温38.8℃，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁。余未见特殊。6、辅助检查：血常规示：白细胞计数х109/L；中性粒细胞计数х109/L；嗜酸性粒细胞х109/L；淋巴细胞计数х109

7、/L；中性粒细胞计数百分比70%；淋巴细胞计数百分比20%；胸部正侧位XX线片示：双肺纹理增多、增粗，左下肺见片状密度增高影。心电图示：正常心电图。随机末梢血糖值：5.6mmol/L；其他检查已开等待回报。拟诊讨论：中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者青年女性，主因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促4天”入院。当属祖国医学“风温肺热病”辨病范畴，患者因天气炎热，高温劳作，不慎感受温热之邪，温热之邪外袭，正气不虚，正邪相争，正不胜邪，腠理不密，邪热迫津外泄，故发热恶热、汗出，邪热入

8、里犯肺，燔灼津液，肺气不清，失于宣肃，则咳嗽咯痰黄稠。温热之入里化火，易至气血壅聚，不通则痛，气机不畅，则气促，温热为阳邪，易伤津液，则口渴欲饮、大便干结、小便黄赤，热扰心神，则心胸烦闷，舌红，苔黄，脉洪数。 均为痰热壅滞之象。纵观舌、脉、症，本病当属中医风温肺热病，痰热壅肺证辨病辨证范畴，病位在肺，病性属实，预后尚可。西医诊断依据：1、发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促4天。2、但发热，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜